Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к закону Пермской области

от 14 октября 1999 г. N 627-95

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного  органы  местного  самоуправления   города   Энска   по

одномандатному избирательному  округу  N  ___  Петрова  Петра  Петровича,

родившегося 7 мая 1953  года,  работающего  слесарем  автокомбината  N  3

города Энска, проживающего в городе Энске, судимого в 1994 году по ст.206

УК РСФСР за хулиганство.

     /------------------------------------------------------------\

     | N |Фамилия,|Адрес  |  Дата  |Серия и номер|  Дата  |Подпись|

     |п/п|  имя,  |места  |рождения|паспорта или |простав-|       |

     |   |отчество|житель-|(для 18-| заменяющего | ления  |       |

     |   |        |ства   |летних -|    его      |подписи |       |

     |   |        |       |число и | документа,  |        |       |

     |   |        |       |месяц)  | дата его    |        |       |

     |   |        |       |        |   выдачи    |        |       |

     |---+--------+-------+--------+-------------+--------+-------|

     | 1 |        |       |        |             |        |       |

     |---+--------+-------+--------+-------------+--------+-------|

     | 2 |        |       |        |             |        |       |

     \------------------------------------------------------------/

   Подписной лист удостоверяю:

   __________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения

   __________________________________________________________________

      (серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                          собирающего подписи)

   __________________________________________________________________

                    (Подпись и дата ее проставления)

   Кандидат  в    депутаты    представительного    органа    местного

   самоуправления Петров П.П. ______________________________________.

                                  (Подпись и дата ее проставления)