Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к закону Пермской области

от 14 октября 1999 г. N 627-95

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного  органы  местного  самоуправления   города   Энска   от

избирательного  объединения  (избирательного  блока)  "Голос  России"  по

одномандатному избирательному  округу  N  ___  Иванова  Ивана  Ивановича,

родившегося  3 марта 1961 года,  работающего директором средней школы N 1

города Энска, проживающего в городе Энске.

     /------------------------------------------------------------\

     | N |Фамилия,|Адрес  |  Дата  |Серия и номер|  Дата  |Подпись|

     |п/п|  имя,  |места  |рождения|паспорта или |простав-|       |

     |   |отчество|житель-|(для 18-| заменяющего | ления  |       |

     |   |        |ства   |летних -|    его      |подписи |       |

     |   |        |       |число и | документа,  |        |       |

     |   |        |       |месяц)  | дата его    |        |       |

     |   |        |       |        |   выдачи    |        |       |

     |---+--------+-------+--------+-------------+--------+-------|

     | 1 |        |       |        |             |        |       |

     |---+--------+-------+--------+-------------+--------+-------|

     | 2 |        |       |        |             |        |       |

     |---+--------+-------+--------+-------------+--------+-------|

     | 3 |        |       |        |             |        |       |

     \------------------------------------------------------------/

   Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

            (Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения,

   __________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                          собирающего подписи)

   __________________________________________________________________

                    (Подпись и дата ее проставления)

   Уполномоченный    представитель    избирательного     объединения,

   избирательного  блока   __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

   __________________________________________________________________

                    (Подпись и дата ее проставления)