Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к закону Пермской области
от 15 января 2001 г. N 1297-198

    __________________________________________________________________

               (наименование органа государственной власти)

________________________________________

от _____________________________________

         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________

         (должность заявителя)

Домашний адрес _________________________

________________________________________

Телефон ________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Пермской области "О ежемесячной  доплате  к

трудовой   пенсии    лицам,    замещавшим    государственные    должности

государственной службы Пермской области" прошу установить мне ежемесячную

доплату к назначенной в соответствии с законом  Российской  Федерации  "О

трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  (или   законом   Российской

Федерации  "О  занятости  населения  в  Российской  Федерации")  трудовой

пенсии.

     ____________________________________________________________________

                                 (вид пенсии)

трудовую пенсию получаю в _______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа  пенсионного обеспечения)

     При замещении одной из должностей, указанных  в  статье 11, абзаце 7

закона Пермской области "О ежемесячной доплате к трудовой  пенсии  лицам,

замещавшим  государственные  должности  государственной  службы  Пермской

области", обязуюсь  сообщить  об  этом  органу  пенсионного  обеспечения,

выплачивающему трудовую пенсию и ежемесячную доплату к ней.

                                               __________________________

                                                       (подпись)

                                               __________________________

                                                         (дата)