Приложение 1. Сведения о доходах гражданина (лица) и имуществе, принадлежащем ему на праве собственности

Приложение 1

к закону Пермской области

от 6 ноября 1997 г. N 904-137

Отметка о принятии

на рассмотрение в орган

государственной налоговой

службы

                                       В ________________________________

                                         (указывается наименование органа

                                       __________________________________

                                        государственной налоговой службы)

Сведения о доходах гражданина (лица) и имуществе,
принадлежащем ему на праве собственности

     Сведения подал ____________________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                 (почтовый индекс, полный адрес)

     Имею документ, удостоверяющий личность _____________________________

                                                  (вид документа)

серия ________________________ номер ____________________________________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения _______________ Место рождения _______________________

     Телефоны: домашний ____________________ рабочий ____________________

     Замещаемая должность _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     "____" _____________ 199__ г. ______________________________________

                                    (подпись лица, заполняющего сведения)

     "____" _____________ 199__ г. ______________________________________

                                     (подпись лица, принявшего сведения)