Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к закону Пермской области
от 15 января 2001 г. N 1297-198

    __________________________________________________________________

               (наименование органа государственной власти)

__________________________________________

от _______________________________________

           (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________

          (должность заявителя)

Домашний адрес ___________________________

__________________________________________

Телефон __________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Пермской области "О ежемесячной  доплате  к

государственной  пенсии  лицам,  замещавшим   государственные   должности

государственной службы Пермской области" прошу установить мне ежемесячную

доплату к назначенной в соответствии с Законом  Российской  Федерации  "О

государственных пенсиях в Российской Федерации" (или  Законом  Российской

Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") государственной

пенсии.

     ____________________________________________________________________

                                  (вид пенсии)

государственную пенсию получаю в ________________________________________

                           (наименование органа  пенсионного обеспечения)

     При замещении одной из должностей, указанных  в  статье 11, абзаце 7

Закона Пермской области "О ежемесячной доплате к  государственной  пенсии

лицам,  замещавшим  государственные  должности   государственной   службы

Пермской  области",  обязуюсь  сообщить  об   этом   органу   пенсионного

обеспечения, выплачивающему государственную пенсию и ежемесячную  доплату

к ней.

                                               __________________________

                                                        (подпись)

                                               __________________________

                                                         (дата)