Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к закону Пермской области
от 15 января 2001 г. N 1295-197

    __________________________________________________________________

               (наименование органа государственной власти)

________________________________________

от _____________________________________

         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________

         (должность заявителя)

Домашний адрес _________________________

________________________________________

Телефон ________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Пермской области "О ежемесячной  доплате  к

государственной  пенсии  лицам,  замещавшим   государственные   должности

Пермской области" прошу установить мне ежемесячную доплату к  назначенной

в соответствии с Законом Российской Федерации "О государственных  пенсиях

в Российской Федерации" (или Законом Российской  Федерации  "О  занятости

населения в Российской Федерации") государственной пенсии.

     ____________________________________________________________________

                               (вид пенсии)

государственную пенсию получаю в ________________________________________

                           (наименование органа  пенсионного обеспечения)

     При замещении одной из должностей, указанных в статье 10,  абзаце  6

Закона Пермской области "О ежемесячной доплате к  государственной  пенсии

лицам, замещавшим государственные должности Пермской  области",  обязуюсь

сообщить  об  этом   органу   пенсионного   обеспечения,   выплачивающему

государственную пенсию и ежемесячную доплату к ней.

                                               __________________________

                                                        (подпись)

                                               __________________________

                                                         (дата)