Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к закону Пермской области
от 15 января 2001 г. N 1299-199

    __________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

_________________________________________

от ______________________________________

          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________

         (должность заявителя)

Домашний адрес __________________________

_________________________________________

Телефон _________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Пермской области "О ежемесячной  доплате  к

государственной  пенсии   лицам,   замещавшим   муниципальные   должности

муниципальной службы в муниципальных образованиях Пермской области" прошу

установить мне ежемесячную доплату к назначенной в соответствии с Законом

Российской Федерации "О трудовых пенсиях  в  Российской  Федерации"  (или

Законом  Российской  Федерации  "О  занятости  населения   в   Российской

Федерации") государственной пенсии.

     ____________________________________________________________________

                                (вид пенсии)

государственную пенсию получаю в ________________________________________

                           (наименование органа  пенсионного обеспечения)

     При замещении одной из должностей, указанных  в  статье 11, абзаце 7

Закона Пермской области "О ежемесячной доплате к  государственной  пенсии

лицам,  замещавшим  муниципальные  должности   муниципальной   службы   в

муниципальных образованиях Пермской области", обязуюсь сообщить  об  этом

органу пенсионного обеспечения, выплачивающему государственную  пенсию  и

ежемесячную доплату к ней.

                                               __________________________

                                                       (подпись)

                                               __________________________

                                                        (дата)