Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к закону Пермской области
от 15 января 2001 г. N 1300-200

    __________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

     ___________________________________

от _____________________________________

          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________

         (должность заявителя)

     Домашний адрес ____________________

________________________________________

     Телефон ___________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Пермской области "О ежемесячной  доплате  к

государственной пенсии лицам, замещавшим выборные муниципальные должности

в муниципальных  образованиях  Пермской  области"  прошу  установить  мне

ежемесячную доплату к назначенной в  соответствии  с  Законом  Российской

Федерации "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  (или  Законом

Российской Федерации "О  занятости  населения  в  Российской  Федерации")

государственной пенсии.

     ____________________________________________________________________

                                (вид пенсии)

государственную пенсию получаю в ________________________________________

                           (наименование органа  пенсионного обеспечения)

     При замещении одной из должностей, указанных в статье  9,  абзаце  7

Закона Пермской области "О ежемесячной доплате к  государственной  пенсии

лицам,  замещавшим  выборные  муниципальные  должности  в   муниципальных

образованиях  Пермской  области",  обязуюсь  сообщить  об   этом   органу

пенсионного  обеспечения,   выплачивающему   государственную   пенсию   и

ежемесячную доплату к ней.

                                               __________________________

                                                        (подпись)

                                               __________________________

                                                         (дата)