Приложение 1. Подписной лист Выборы Губернатора Пермской области

Приложение 1

к закону Пермской области

от 22 июля 2003 г. N 858-162

Подписной лист
Выборы Губернатора Пермской области
"__" _______ ____ года

     Номер регистрационного свидетельства: ______________________________

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидата  на

должность Губернатора Пермской области гражданина Российской Федерации

____________________________, родившегося ______________________________,

работающего ____________________________________________________________,

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительст- ва	Год рождения (для 18-летних число, месяц	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, серия и номер (номер),

                   дата выдачи паспорта или документа,

    заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода

  выдавшего его органа), лица, собиравшего подписи, его собственноручная

                       подпись и дата ее внесения)

     Кандидат (доверенное лицо кандидата): ______________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 34 настоящего Закона.