Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения Пермской области

Приложение

к постановлению Губернатора Пермской области

от 24 февраля 1998 г. N 74

Правила обязательного медицинского страхования населения
Пермской области

С изменениями и дополнениями от:

26 июля 1998 г.

1. Общие положения и определения

1.1. Настоящие Правила, разработанные в соответствии с действующим законодательством и нормативно - правовыми актами Российской Федерации и Пермской области, устанавливают требования и регулируют отношения между субъектами обязательного медицинского страхования на территории Пермской области, а также с Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования.

1.2. Населению области через систему обязательного медицинского страхования государством гарантируются предоставление и оплата медицинской и лекарственной помощи за счет государственных средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в объеме и на условиях, соответствующих Программе обязательного медицинского страхования населения области, являющейся составной частью Программы государственных гарантий по обеспечению населения Пермской области медицинской помощью, ежегодно утверждаемой Законодательным Собранием Пермской области одновременно с рассмотрением бюджета на следующий год.

1.3. Программа обязательного медицинского страхования населения Пермской области предусматривает: виды медицинской помощи, профилактических, лечебно - диагностических, реабилитационных мероприятий и их объемы, условия и требования к медицинской помощи, специальности, по которым осуществляется медицинская помощь; экономическое обоснование, перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь населению по ОМС (разрабатывается и утверждается управлением здравоохранения администрации области по согласованию с Пермским областным фондом ОМС), и является составной частью Программы государственных гарантий по обеспечению населения Пермской области медицинской помощью.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: гражданин, страхователи, страховые медицинские организации, медицинские учреждения. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования.

1.5. Застрахованными являются граждане Российской Федерации и другие лица в соответствии с Федеральным законом "О медицинском страховании в Российской Федерации", проживающие на территории Пермской области.

1.6. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются для неработающего населения - администрации городов и районов (муниципальных образований) области. К неработающему населению относятся:

1.6.1 дети до 15 лет включительно;

1.6.2 подростки до 18 лет (кроме указанных в п.1.6.3);

1.6.3 учащиеся и студенты дневных форм обучения высшего и среднего специального образования;

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Пермской области от 26 мая 1998 г. N 185 пункт 1.6.4 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.6.4 пенсионеры и инвалиды, в том числе занятые в экономике; пенсионеры по выслуге лет министерств и ведомств, где законом предусмотрена военная служба, за исключением занятых в экономике.

1.6.5 безработные, зарегистрированные в установленном законом Российской Федерации порядке;

1.6.6 неработающие родители и опекуны с детьми до 3-х лет;

1.6.7 неработающие матери с детьми до 15 лет;

1.6.8 трудоспособного возраста родители или опекуны, не работающие в связи с уходом за детьми - инвалидами или взрослыми инвалидами;

1.6.9 неработающие жены военнослужащих, проживающие на закрытых территориях и в воинских частях;

1.6.10 неработающие беженцы и вынужденные переселенцы;

1.7. Военнослужащие, а также служащие министерств и ведомств Российской Федерации, в которых Законом предусмотрена военная служба (МВД России, ФПС России, ФАПСИ России и т.д.), не подлежат обязательному медицинскому страхованию. Порядок организации, оказания и оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается нормативными актами федерального уровня.

1.8. Страхователями для работающего населения являются:

1.8.1 предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности, находящиеся на территории Пермской области и зарегистрированные администрацией соответствующей территории;

1.8.2 лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, и иные хозяйствующие субъекты, зарегистрированные администрацией соответствующей территории Пермской области.

1.9. Страхователями в отношении себя могут выступать:

1.9.1 лица свободных профессий, не объединенные в творческие союзы;

1.9.2 незастрахованные неработающие граждане Российской Федерации, прибывшие с территорий других субъектов Российской Федерации;

1.9.3 неработающее трудоспособное население Пермской области в трудоспособном возрасте;

1.9.4 неработающие граждане других государств, постоянно проживающие на территории Пермской области.

1.10. Страховщиками являются страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на обязательное медицинское страхование, выданную в установленном порядке.

1.11. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются: учреждения, в т.ч. НИИ, вузы, предприятия всех форм собственности, лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, получившие в установленном порядке государственную лицензию на право осуществления медицинской деятельности, выданную комитетом по лицензированию, аккредитации и экспертизе медицинских услуг администрации области.

1.12. Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Свою деятельность Фонд осуществляет на основании Положения о Пермском областном фонде ОМС.

1.13. Объектом страхования является страховой случай, связанный с обращением застрахованного за медицинской помощью в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области.

1.14. Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования регулируются соответствующими договорами.

Договоры обязательного медицинского страхования составляются на основе типовых договоров, утвержденных Правительством Российской Федерации. Не оговоренные в договоре взаимоотношения регулируются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

2.1. Взаимоотношения Страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования граждан (приложения 1, 2).

Договор обязательного медицинского страхования граждан вступает в силу при условии регистрации Страхователя в качестве плательщика страховых взносов (платежей) в Пермском областном фонде обязательного медицинского страхования (филиале Фонда).

2.2. Страхователи работающих граждан, расположенные на территории одного муниципального образования области и имеющие филиалы и (или) представительства и (или) отдельных работников на территории других муниципальных образований области, заключают договоры обязательного медицинского страхования работников отдельно по каждому филиалу и (или) представительству и (или) отдельному работнику со страховщиками, работающими на данной территории.

2.3. Для граждан, постоянно проживающих на территории области и работающих в филиалах, представительствах и т.п., головные организации которых расположены на территории других субъектов Российской Федерации и фонд оплаты труда которых формируется в головных организациях, в качестве Страхователей выступают головные организации, а в качестве Страховщиков - страховые медицинские организации той территории, где расположены головные организации.

Для предприятий, расположенных на территории области и имеющих филиалы и представительства, и (или) отдельных работников, постоянно проживающих на территории других субъектов Российской Федерации, страховщиками являются страховые медицинские организации Пермской области. Оплата медицинской помощи этой категории граждан производится в рамках межтерриториальных взаиморасчетов через территориальные фонды ОМС и через страховые медицинские организации, где застрахованы работники вышеуказанных организаций.

2.4. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора страхования), не ограничивается.

2.5. Страховые медицинские организации вправе осуществлять обязательное медицинское страхование лиц, указанных в п.п. 1.9.1 - 1.9.4, по договорам индивидуального медицинского страхования по программе ОМС населения Пермской области (приложение 3). Договор индивидуального медицинского страхования заключается сроком на один год. Размер страхового взноса по данному договору рассчитывается Фондом.

3. Взаимоотношения фонда обязательного медицинского
страхования со страхователями

3.1. Страхователи, расположенные на территории области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы в порядке и на условиях, предусмотренных Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1.

3.2. Взаимоотношения между Фондом и администрациями территорий регулируются и определяются соглашением о размере платежа администрации на финансирование территориальной программы ОМС (приложение 4).

3.3. В случае невыполнения администрацией территории обязательств по внесению страховых платежей за неработающих граждан Фонд вправе перейти на финансирование такой территории только на работающее население либо осуществлять финансирование в пределах суммы страховых взносов, поступивших с территории.

3.4. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих жителей территории должна обеспечивать возможность финансирования территориальной программы ОМС в объеме, утвержденном Законодательным Собранием области.

Гарантом платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в объеме, утвержденном Законодательным Собранием области, выступает администрация Пермской области.

3.5. Администрация области в случаях, предусмотренных областным законом, вправе по согласованию с органами местного самоуправления дотационных территорий производить перечисление платежей на ОМС неработающего населения этих территорий по среднеобластному подушевому нормативу в Фонд непосредственно из областного бюджета в счет причитающихся данным территориям дотаций (субвенций).

4. Взаимоотношения фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 5).

4.2. На основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования Фонд финансирует страховые медицинские организации по дифференцированным подушевым нормативам на численность застрахованных по договорам обязательного медицинского страхования. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования обязательного медицинского страхования утверждается Законодательным Собранием области.

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию она обращается в Фонд за субвенциями. Порядок выделения субвенций утверждается правлением Фонда.

4.4. Фонд обязан финансировать СМО полностью и своевременно в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от Страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации. Фонд обязан финансировать страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 2-х месяцев с момента неуплаты Страхователем страховых взносов. По истечении 2-х месяцев оплата медицинской помощи застрахованным в полном объеме осуществляется за счет резервов СМО в пределах имеющихся средств.

4.5. Полученные от Фонда средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

Для обеспечения финансовой стабильности принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация формирует из полученных от Фонда средств страховые резервы. Единые нормативы расходов на ведение дела, порядок формирования и использования страховых резервов для страховых медицинских организаций устанавливаются Фондом.

4.6. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами по обязательному медицинскому страхованию, полученными от Фонда, в т.ч. сформированными резервами, полученными субвенциями и кредитами, исключая средства на ведение дела.

4.7. Учет движения финансовых средств обязательного медицинского страхования медицинская организация ведет отдельно от операций по добровольному медицинскому страхованию.

4.8. Фонд вправе по поручению Страховщика оплачивать медицинским учреждениям медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам.

4.9. При досрочном расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по согласованию с Фондом, медицинскими учреждениями и Страхователями в течение месяца осуществляет переуступку действующих на момент прекращения договоров с медицинскими учреждениями и страхователями, а также страховых медицинских полисов и баз данных на застрахованных другому страховщику.

4.10. При расторжении или прекращении действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования независимо от причин Страховщик возвращает Фонду все финансовые средства по обязательному медицинскому страхованию (кроме средств на ведение дела и средств, необходимых для осуществления окончательных расчетов с медицинским учреждениями по договорам на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС).

В случае пролонгации, возобновления, а также заключения нового договора о финансировании ОМС вышеуказанный порядок возврата средств ОМС не применяется.

4.11. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, а также другую необходимую информацию.

Информация предоставляется по показателям и формам отчетности, утвержденным Федеральным фондом ОМС по согласованию с Департаментом по надзору за страховой деятельностью Министерства Финансов Российской Федерации (Росстрахнадзором) и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, в порядке, утверждаемом Фондом.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и
медицинских учреждений в системе ОМС

5.1. Отношения между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 6).

Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан.

5.2. Медицинское учреждение ведет раздельный учет медицинских услуг, оказанных застрахованным по обязательному медицинскому страхованию жителям области, лицам, прибывшим с территорий других субъектов Российской Федерации, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся в сроки и на условиях, определяемых договором.

Медицинские учреждения используют средства обязательного медицинского страхования по видам медицинской помощи и на мероприятия, финансируемые за счет средств обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения ведут учет расходования средств обязательного медицинского страхования по целевым статьям и экономической классификации. Страховые медицинские организации и Фонд осуществляют контроль целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях.

По согласованию с медицинским учреждением Страховщик вправе поручить Фонду оплату оказанной застрахованным медицинской помощи.

5.3. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждении. Оплату за лечение в другом учреждении обеспечивает Страховщик, где застрахован больной.

5.4. Страховая медицинская организация контролирует соблюдение объема, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой медицинским учреждением застрахованным, в соответствии с условиями договора. Контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе медико - экономических стандартов (МЭС), утвержденных управлением здравоохранения администрации области. Оценка качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи, утверждаемым Фондом по согласованию с управлением здравоохранения администрации области и ассоциацией работников страховых медицинских организаций.

6. Оплата медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования

6.1. Порядок, способы оплаты и стоимость медицинских услуг (тарифы на медицинские услуги и порядок их индексации), оказываемых по программе ОМС, устанавливаются областной согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги (далее - согласительная комиссия).

6.2. Свою деятельность согласительная комиссия осуществляет на основании Положения об областной согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги. Положение о согласительной комиссии и ее состав утверждаются постановлением губернатора области. Координацию работы согласительной комиссии осуществляет заместитель губернатора области по социальным вопросам.

6.3. Оплата медицинской помощи, оказанной в системе ОМС на территории области в рамках программы обязательного медицинского страхования, производится исключительно по способам и формам оплаты, утвержденным согласительной комиссией.

7. Всеобщность обязательного медицинского страхования

7.1. Всеобщность обязательного медицинского страхования - это обеспечение возможности получения медицинской помощи гражданам Российской Федерации и другим лицам в соответствии с Федеральным законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и ее оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Фонд обеспечивает реализацию принципа всеобщности обязательного медицинского страхования через ответственных страховщиков, действующих в соответствии с Порядком обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования на территории Пермской области (приложение 7).

7.2. Взаиморасчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории других субъектов Российской Федерации, регулируются соответствующими нормативными документами Федерального фонда ОМС.

8. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования,
права и обязанности застрахованных

8.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой полис) - это документ, удостоверяющий заключение договора обязательного медицинского страхования граждан и гарантирующий получение медицинской помощи в системе ОМС.

8.2. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается непосредственно страховой медицинской организацией или через Страхователя каждому застрахованному на условиях договора обязательного медицинского страхования и в соответствии с Порядком выдачи, движения и учета страховых полисов ОМС на территории Пермской области (приложение 8).

В области действует страховой полис единого образца.

8.3. Застрахованный по обязательному медицинскому страхованию вправе иметь только один страховой полис. При наличии на руках более одного страхового полиса застрахованный обязан сдать бланки страховых полисов, выданных в нарушение настоящих Правил, в страховую медицинскую организацию, а Страховщик обязан принять их и сдать Фонду в сроки, определенные договором о финансировании ОМС.

8.4. Основанием для выдачи страхового полиса является договор обязательного медицинского страхования граждан. Работающим гражданам страховой полис выдается (изымается при увольнении) по основному месту работы.

Неработающим гражданам полис выдается по постоянному месту жительства (месту прописки или регистрации в органах внутренних дел).

8.5. При обращении за медицинской помощью в медицинское учреждение застрахованный обязан предъявлять страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность, для детей таковым является запись в паспорте одного из родителей или свидетельство о рождении.

8.6. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованный, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, обращается за подтверждением в Фонд или застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить факт страхования. Страховщик обязан обеспечить застрахованного страховым полисом.

В случае если состояние больного не позволяет ему лично обратиться за подтверждением, такой запрос обязано произвести медицинское учреждение или больной после улучшения состояния.

Отсутствие страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования не может быть основанием для отказа в оказании медицинской помощи при неотложных состояниях.

8.7. В случае утраты страхового полиса застрахованный обязан лично или через представителя Страхователя известить от этом страховую медицинскую организацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.

Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату, размер которой составляет 1/10 часть от размера минимальной месячной оплаты труда, установленной в Российской Федерации на момент обращения застрахованного.

Платеж за дубликат полиса ОМС осуществляется гражданином путем перечисления денежных средств почтовым переводом на счет Пермского областного фонда обязательного медицинского страхования.

Перечисление платежа на счет страховщика, а также внесение наличных средств в кассу страховщика не допускается.

8.8. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений, врача и условий предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно - гигиенические условия и др.) устанавливаются в соответствующем разделе Программы обязательного медицинского страхования населения области.

8.9. Застрахованные по ОМС граждане имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате некачественного оказания медицинской помощи, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации, в размере и на условиях, устанавливаемых судом.

8.10. Все жители области, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико - санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно - поликлинических учреждений или у врачей общей (семейной) практики, о чем в страховом полисе делается соответствующая отметка.

Медицинское учреждение вправе прикрепить застрахованного по ОМС при условии обеспечения амбулаторной помощи в поликлинике и на дому. Застрахованный вправе прикрепиться к амбулаторно - поликлиническому учреждению по собственному желанию один раз в год.

8.11. При изменении застрахованным постоянного места жительства последний должен открепиться от амбулаторно - поликлинического учреждения и зарегистрироваться в другом по новому месту жительства.

8.12. Застрахованный обязан выполнять предписания врача, соблюдать план обследования и лечения, рекомендованный лечащим врачом, правила пребывания больных в медицинских учреждениях.

При возникновении осложнений заболевания по вине пациента, при причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.