Приложение 3. Договор индивидуального медицинского страхования по программе ОМС

Приложение 3

к Правилам обязательного медицинского страхования

населения Пермской области

Договор
индивидуального медицинского страхования по программе ОМС

"____"______________ 199__ г.                                 N _________

_____________________________

(наименование района, города)

    Страховая медицинская организация __________________________________,

_________________________________________________________________________

           (Наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии  N  ___________  от  "___"  ___________

199__г., выданной Федеральной службой  России  по  надзору  за  страховой

деятельностью,  и  Положения  о   страховых   медицинских   организациях,

осуществляющих  обязательное   медицинское   страхование,   утвержденного

постановлением Совета Министров - Правительства Российской  Федерации  от

11 октября 1993 г. N 1018, именуемая  в  дальнейшем  Страховщик,  в  лице

_________________________________________________________________________

                           (Должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин __________

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

проживающий по адресу ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт _____ N __________, выдан "____"______________ 19___ г. _________

________________________________________________________________________,

                       (Кем выдан паспорт)

именуемый  в  дальнейшем  Застрахованный,  в  соответствии  с   Правилами

обязательного  медицинского  страхования   населения   Пермской   области

заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора и обязанности сторон

     1.1. Страховщик принимает на  себя  обязательства  организовывать  и

финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи в  объеме

Программы  обязательного  медицинского  страхования  населения   Пермской

области (далее - территориальная  программа  ОМС)  с  выдачей  страхового

медицинского полиса ОМС установленного образца на  срок  ________________

месяцев с момента заключения настоящего договора.

     1.2. Объем, условия, качество и сроки оказания  медицинской  помощи,

предоставляемой застрахованному в  соответствии  с  настоящим  договором,

определяются территориальной программой ОМС.

     1.3. Страховщик обязан ознакомить застрахованного с  территориальной

программой ОМС, перечнем медицинских учреждений, оказывающих  медицинскую

помощь по настоящему договору, правами и обязанностями застрахованного по

ОМС.

     1.4.  Застрахованный  принимает  на  себя   обязательства   уплатить

страховой  платеж   на   обязательное   медицинское   страхование   путем

перечисления суммы в размере ____________________________________________

_________________________________________________________________ рублей,

                         (Сумма прописью)

рассчитанной  в  соответствии  с  Правилами  обязательного   медицинского

страхования населения Пермской  области,  почтовым  переводом  или  через

отделение  Сбербанка  на  расчетный  счет  Пермского   областного   фонда

обязательного медицинского страхования.

     1.5.  Страховщик  обязуется  выдать  страховой   медицинский   полис

застрахованному  в  течение  _____  дней  с  момента  предъявления  копии

квитанции почтового перевода, являющейся неотъемлемой  частью  настоящего

договора.

     1.6. Страховщик  обязуется  осуществлять  контроль  за  качеством  и

объемом медицинских услуг, предоставляемых  застрахованному  медицинскими

учреждениями в соответствии с территориальной  программой  ОМС,  а  также

осуществлять защиту прав застрахованного в системе ОМС в  соответствии  с

законодательством   Российской   Федерации   и    другими    действующими

нормативными актами.

2. Срок действия договора и порядок его прекращения

     2.1. Договор заключается на срок до "____" ______________ 199__ г. и

вступает в силу с момента его  подписания  сторонами  при  наличии  копии

квитанции почтового перевода страхового платежа.

     2.2. Договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия;

     ликвидации страховщика  в  порядке,  установленном  законодательными

актами Российской Федерации;

     лишения  страховщика   лицензии   на   осуществление   обязательного

медицинского страхования;

     принятия судом решения о признании договора недействительным.

     2.3.  При   утрате   страховщиком   в   период   действия   договора

обязательного медицинского страхования прав юридического лица  вследствие

реорганизации права и обязанности  по  настоящему  договору  переходят  к

соответствующим правопреемникам.

3. Ответственность сторон

     3.1. В случае отказа медицинского учреждения, с  которым  страховщик

имеет  договор  на  предоставление  лечебно  -  профилактической   помощи

(медицинских  услуг)  по  обязательному   медицинскому   страхованию,   в

предоставлении застрахованному бесплатной медицинской  помощи  по  видам,

вошедшим  в  территориальную   программу   ОМС,   страховщик   уплачивает

застрахованному штраф, равный __________  размерам  минимальной  месячной

оплаты труда, действующей в Российской Федерации на  момент  предъявления

штрафных санкций.

4. Дополнительные условия

     4.1. При утрате полиса застрахованным страховщик выдает его дубликат

за  дополнительную  плату  в  соответствии  с   Правилами   обязательного

медицинского страхования населения Пермской области.

     4.2. При причинении застрахованным вреда своему здоровью  вследствие

нарушения  предписанного  ему  медицинского  режима   страховщик   вправе

предъявить застрахованному иск о возмещении расходов  в  пределах  суммы,

затраченной на оказание ему медицинской помощи.

     4.3 Настоящий договор составлен в двух экземплярах.  Один  экземпляр

находится у застрахованного, другой - у страховщика.

     4.4. Все не урегулированные  между  сторонами  споры  по  настоящему

договору рассматриваются арбитражным судом.

5. Адрес и банковские реквизиты страховщика:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи сторон:

     Страховщик                             Застрахованный

___________________________________     _________________________________

___________________________________     _________________________________

___________________________________     _________________________________

(_________________________________)     (_______________________________)

"____" ___________________ 199__ г.     "____" _________________ 199__ г.

           М.П.                                     М.П.