Приложение. Акт проверки реестров медицинских учреждений

Приложение

к Порядку обеспечения всеобщности обязательного

медицинского страхования на территории Пермской области

Акт
проверки реестров медицинских учреждений

_________________________________            "____" ____________ 199__ г.

(наименование населенного пункта)

     Нами, специалистами ________________________________________________

                                         (наименование СМО)

     1. _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

     2. _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

     3. _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

проведена проверка реестров _____________________________________________

                                (наименование медицинского учреждения)

за  медицинскую  помощь,  оказанную  в  рамках  Программы  ОМС  населения

Пермской  области  на  принципе  всеобщности  обязательного  медицинского

страхования за ______________________ 199_ г.

                       (период)

                                Заключение

     1. Виды медицинской помощи, принимаемые к  оплате  за  счет  средств

ОМС, входят в Программу обязательного медицинского страхования  населения

Пермской области.

     2.  Медицинская  помощь  лицам,  указанным  в  реестрах,  оказана  в

соответствии  с  требованиями  МЭС-ов,   стоимость   медицинской   помощи

соответствует тарифам, утвержденным в установленном порядке.

     3. Лица, указанные в реестрах, действительно относятся  к  категории

граждан, медицинская помощь которым должна оплачиваться за  счет  средств

ОМС на принципе всеобщности.

     4. Общая сумма, принимаемая к оплате _______________________________

_________________________________________________________________ рублей.

     5. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (другие замечания и т.д.)

     1. ______________________________________________(_________________)

               (Ф.И.О., должность)                           подпись

     2. ______________________________________________(_________________)

               (Ф.И.О., должность)                           подпись

     3. ______________________________________________(_________________)

               (Ф.И.О., должность)                           подпись

     Директор СМО      _________________________________

                                       М.П.

     Главный бухгалтер _________________________________