Приложение 2. Расчет платежа администрации на финансирование территориальной программы ОМС

Приложение 2

к Соглашению о размере платежа администрации

на финансирование территориальной программы ОМС

Расчет платежа
администрации ________________________ на
финансирование территориальной программы
ОМС на 199__ год

N п/п	Расчет платежа администрации на __ квартал 199__года	тыс. руб.
1	Численность населения региона (человек) в т.ч.: работающие неработающие
2	Подушевой норматив финансирования ТП ОМС в расчете на год с учетом Кпв и Кв в расчете на месяц с учетом Кпв и Кв	-
3	Платеж администрации на финансирование ТП ОМС в расчете на год по плану в расчете на квартал по плану в расчете на месяц	- - -

     Глава администрации                 Исполнительный директор ПОФОМС

__________________________________       ________________________________

__________________________________       ________________________________

(________________________________)       (______________________________)

"____" ___________________ 199__г.       "____"__________________ 199__г.

            М.П.                                     М.П.

     Согласовано:

Зав.городским (районным) финансовым управлением

_______________________________________________

_______________________________________________

(_____________________________________________)

"____" ________________________________ 199__г.

            М.П.