Приложение 4. Соглашение о размере платежа администрации на финансирование территориальной программы ОМС

Приложение 4

к Правилам обязательного медицинского страхования

населения Пермской области

Соглашение N ______
о размере платежа администрации
на финансирование территориальной программы ОМС по
_______________________________________________________
(наименование территории)

"____"____________ 199__ г.                                      г. Пермь

     Пермский  областной  фонд  обязательного  медицинского  страхования,

именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного директора _________

________________________________________________________________________,

действующего на основании Положения, с одной стороны, и администрация ___

____________________________________________________________, именуемая в

                (наименование территории)

дальнейшем "Администрация",  зарегистрированная  в  качестве  плательщика

страховых взносов по ОМС на неработающее население в ПОФОМС (N  _________

от "___"______________ 199__ г.), в лице главы администрации ____________

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, с другой стороны, на  основании  Закона

Российской Федерации "О  медицинском  страховании  граждан  в  Российской

Федерации" и  Правил  обязательного  медицинского  страхования  населения

Пермской области заключили настоящее Соглашение о нижеследующем:

     1. Размер платежей Администрации на  финансирование  территориальной

программы ОМС по ________________________________________________________

                                    (наименование территории)

____________________________________________________ на момент заключения

настоящего Соглашения составляет: в 199_ году  -  в  расчете  на  квартал

__________________________________________________ рублей; в  расчете  на

месяц _______________________________________ рублей. Расчет производится

на основании  справки  о  численности  постоянного  населения  территории

(приложение 1).

     2. В соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов  в

Федеральный   и   территориальные   фонды   обязательного    медицинского

страхования, утвержденным  постановлением  Верховного  Совета  Российской

Федерации от 24.02.93 N 4543-1, Инструкцией о порядке  взимания  и  учета

страховых взносов (платежей)  на  обязательное  медицинское  страхование,

утвержденной постановлением Совета Министров -  Правительства  Российской

Федерации от 11.10.93 N 1018, платежи на  финансирование  территориальной

программы ОМС перечисляются Администрацией на счет Фонда: р/с N__________

в РКЦ г. Перми, БИК 045744000, ИНН 5904101139, ежемесячно, не позднее  25

числа месяца, предыдущего финансированию территориальной  программы  ОМС,

согласно взаимосогласованному расчету (приложение 2).

     3. Срок действия настоящего Соглашения - по "___"__________199__ г.

     4. Действие настоящего Соглашения пролонгируется каждый раз до конца

следующего календарного года, если ни одна из  сторон  не  заявит  о  его

прекращении не позднее чем за 30 дней до  истечения  его  срока  действия

(п.3).

     5.  Настоящее  Соглашение  составлено  в  двух   экземплярах.   Один

экземпляр находится у Фонда, другой - у Администрации.

                   Адреса и банковские реквизиты сторон

Фонд: 614060, г. Пермь, ул. Уральская, 119.

      Телефон (факс) 65-15-38

      ИНН 5904101139,

      Р/с N ____________________ в РКЦ г. Перми, БИК 045744000

Администрация ___________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему Соглашению прилагаются:

     1. Справка о численности населения _________________________________

                                            (наименование территории)

по категориям.

     2. Расчет платежа Администрации ____________________________________

                                      (наименование территории)

на финансирование территориальной программы ОМС на квартал 199_ года.

                             Подписи сторон:

    Исполнительный директор                Глава Администрации

Пермского областного фонда ОМС           ________________________________

___________________________________      ________________________________

___________________________________      ________________________________

(_________________________________)      (______________________________)

"___" ____________________ 199__ г.      "____" _________________ 199__ г.

           М.П.                                   М.П.