Приложение 7. Порядок обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования на территории Пермской области

Приложение 7

к Правилам обязательного медицинского страхования

населения Пермской области

Порядок
обеспечения всеобщности обязательного медицинского
страхования на территории Пермской области

1. Общие положения

1.1. Всеобщность обязательного медицинского страхования - это обеспечение для застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) граждан, а также для иных лиц, имеющих в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" такие же права, как и застрахованные граждане, возможности получения медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных Программой обязательного медицинского страхования населения Пермской области (далее - территориальная программа).

1.2. Принцип всеобщности действует для неработающих граждан - при наличии договора обязательного медицинского страхования независимо от наличия страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) для работающих граждан - независимо от наличия договора страхования.

1.3. Оплате за счет средств ОМС на принципе всеобщности обязательного медицинского страхования подлежит медицинская помощь, оказанная медицинскими учреждениями Пермской области в рамках территориальной программы ОМС следующим категориям граждан:

1.3.1. Застрахованным по ОМС жителям других субъектов Российской Федерации, имеющим полисы ОМС, а также работающим гражданам Российской Федерации, прибывшим с территории других субъектов Российской Федерации, не имеющим полисов ОМС.

1.3.2. Лицам, постоянно проживающим и работающим на территории Пермской области, не имеющим страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования;

1.3.3. Жителям Пермской области, имеющим полисы ОМС, выданные страховыми медицинскими организациями вне территории Пермской области (застрахованные по месту работы на территории иного субъекта Российской Федерации);

1.4. Принцип всеобщности ОМС не распространяется на лиц, которым медицинская помощь оплачивается за счет средств бюджета всех уровней, финансовых средств соответствующих министерств и ведомств, личных средств, а также иных источников.

1.5. Финансовое обеспечение принципа всеобщности ОМС осуществляет Пермский областной фонд ОМС (далее - Фонд).

1.6. Организационное обеспечение всеобщности ОМС, а также оплату медицинской помощи, оказанной в рамках принципа всеобщности ОМС на территории конкретного муниципального образования Пермской области, осуществляет ответственный страховщик.

1.7. Ответственный страховщик - страховая медицинская организация (СМО), действующая на территории области и несущая солидарную с Фондом ответственность за обеспечение принципа всеобщности ОМС на территории конкретного муниципального образования Пермской области.

1.8. Возмещение затрат ответственного страховщика на выполнение работ по обеспечению всеобщности обязательного медицинского страхования на территории муниципального образования производится Фондом в соответствии с настоящим Порядком и условиями договоров о финансировании обязательного медицинского страхования.

Расходы на ведение дела ответственного страховщика, связанные с выполнением функции всеобщности ОМС, начисляются в порядке, утвержденном Фондом.

1.9. Медицинские услуги, оказанные лицам, указанным в п.1.3 настоящего Порядка, оплачиваются ответственным страховщиком на основании счетов - фактур реестров медицинских учреждений, по тарифам, утвержденным в установленном порядке, с учетом результатов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным ФФ ОМС от 19 августа 1993 г. N 03-01.

2. Критерии определения, права и обязанности
ответственного страховщика

2.1. Ответственным страховщиком по территории муниципального образования может являться страховая медицинская организация, отвечающая следующим требованиям:

наличие действующего договора обязательного медицинского страхования всего неработающего населения муниципального образования либо охват ОМС в целом более 1/2 численности всего постоянного (работающего и неработающего) населения территории муниципального образования;

наличие филиала (представительства) на территории муниципального образования;

наличие договоров на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) со всеми медицинскими учреждениями, действующими в системе ОМС на территории муниципального образования.

2.2. Страховая медицинская организация, отвечающая требованиям Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области и п.2.1 настоящего Порядка, вправе отказаться от выполнения обязанностей ответственного страховщика.

В этом случае Фонд вправе самостоятельно определить ответственного страховщика из числа других страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории области.

2.3. Ответственный страховщик обязан:

2.3.1. Оплачивать медицинским учреждениям соответствующего муниципального образования за счет средств, полученных от Фонда на обеспечение функции всеобщности ОМС, медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы ОМС лицам, указанным в п.1.3 настоящего Порядка.

2.3.2. Осуществлять информационное и финансовое взаимодействие с медицинскими учреждениями, другими страховыми медицинскими организациями, а также Фондом по оплате медицинских услуг, оказанных в рамках обеспечения всеобщности ОМС, в соответствии с настоящим Порядком, а также иными нормативными актами.

2.3.3. Осуществлять учет медицинских услуг, оказанных в рамках обеспечения всеобщности ОМС, проверку достоверности реестров и счетов медицинских учреждений, а также вневедомственный контроль (экспертизу) качества медицинской помощи, оказанной лицам, указанным в п.1.3 настоящего Порядка, в соответствии с действующими нормативными документами, с оформлением результатов в виде актов установленной формы.

2.3.4. Все документы, включая реестры и счет медицинских учреждений, должны быть заверены подписью руководителя, главного бухгалтера и скреплены печатью.

2.4. Ответственный страховщик вправе:

2.4.1. Требовать от Фонда выполнения обязанностей по финансовому обеспечению всеобщности ОМС.

2.4.2. Требовать от Фонда внесение в договор "О финансировании ОМС" дополнительных условий, определяющих обязанности сторон по обеспечению всеобщности ОМС.

3. Финансовое обеспечение всеобщности ОМС

3.1. Взаимоотношения Фонда и ответственного страховщика при обеспечении всеобщности ОМС регулируются договором о финансировании ОМС.

3.2. Взаимоотношения медицинских учреждений и ответственного страховщика могут регулироваться договорами на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг), а также иными соглашениями, не противоречащими законодательству Российской Федерации и настоящему Порядку.

3.3. Финансовое обеспечение выполнения ответственным страховщиком всеобщности обязательного медицинского страхования на конкретной территории осуществляется путем выделения Фондом ответственному страховщику дополнительных финансовых средств сверх текущего финансирования на численность застрахованных.

3.4. Для получения дополнительных финансовых средств ответственный страховщик предоставляет в Фонд ежемесячно в сроки сдачи отчетов предусмотренные договором "О финансировании ОМС" следующие документы:

счета - фактуры и сводные реестры по форме, утвержденной Фондом, по всем медицинским учреждениям территории муниципального образования за медицинскую помощь, оказанную в пределах территориальной программы ОМС лицам, указанным в п.1.3 настоящего Порядка, за отчетный месяц (с приложением информации на магнитном носителе в формате файлов, соответствующих требованиям Фонда);

акт проверки реестров медицинских учреждений (прилагается);

акты вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи установленной формы.

3.5. Сводные реестры формируются на основании реестров и счетов медицинских учреждений по следующим категориям пролеченных больных:

застрахованные по ОМС жители других субъектов Российской Федерации;

жители Пермской области, имеющие полисы ОМС, выданные страховыми медицинскими организациями вне территории Пермской области (застрахованные по месту работы на территории иного субъекта Российской Федерации);

граждане Российской Федерации, прибывшие с территории других субъектов Российской Федерации, не имеющие полисов ОМС;

лица, постоянно проживающие и работающие на территории Пермской области, не имеющие полисов ОМС.

Медицинские учреждения обязаны прилагать к счетам - фактурам и реестрам соответствующую информацию на магнитном носителе в формате файлов согласно требованиям Фонда.

3.6. Дополнительно выделенные финансовые средства перечисляются Фондом ответственному страховщику в сроки, предусмотренные соответствующим договором "О финансировании ОМС".

3.7. Фонд осуществляет проверку обоснованности выделения дополнительных средств ответственному страховщику, достоверности выставленных сумм и порядка использования выделенных средств в ходе проведения плановых проверок деятельности страховщика в сроки и в порядке, предусмотренном Правилами обязательного медицинского страхования населения Пермской области и соответствующим договором "О финансировании ОМС".