Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения Пермской области

Приложение

к постановлению Губернатора Пермской области

от 24 февраля 1998 г. N 74

Правила обязательного медицинского страхования населения
Пермской области

С изменениями и дополнениями от:

26 июля 1998 г., 31 июля 2003 г.

1. Общие положения и определения

1.1. Настоящие Правила, разработанные в соответствии с действующим законодательством и нормативно - правовыми актами Российской Федерации и Пермской области, устанавливают требования и регулируют отношения между субъектами обязательного медицинского страхования на территории Пермской области, а также с Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования.

1.2. Населению области через систему обязательного медицинского страхования государством гарантируются предоставление и оплата медицинской и лекарственной помощи за счет государственных средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в объеме и на условиях, соответствующих Программе обязательного медицинского страхования населения области, являющейся составной частью Программы государственных гарантий по обеспечению населения Пермской области медицинской помощью, ежегодно утверждаемой Законодательным Собранием Пермской области одновременно с рассмотрением бюджета на следующий год.

1.3. Программа обязательного медицинского страхования населения Пермской области предусматривает: виды медицинской помощи, профилактических, лечебно - диагностических, реабилитационных мероприятий и их объемы, условия и требования к медицинской помощи, специальности, по которым осуществляется медицинская помощь; экономическое обоснование, перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь населению по ОМС (разрабатывается и утверждается управлением здравоохранения администрации области по согласованию с Пермским областным фондом ОМС), и является составной частью Программы государственных гарантий по обеспечению населения Пермской области медицинской помощью.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: гражданин, страхователи, страховые медицинские организации, медицинские учреждения. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования.

1.5. Застрахованными являются граждане Российской Федерации и другие лица в соответствии с Федеральным законом "О медицинском страховании в Российской Федерации", проживающие на территории Пермской области.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.6 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.6. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются органы местного самоуправления:

1.6.1 дети до 15 лет включительно;

1.6.2 подростки до 18 лет (кроме указанных в п.1.6.3);

1.6.3 учащиеся и студенты дневных форм обучения высшего и среднего специального образования;

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.6.4 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.6.4. пенсионеры и инвалиды, пенсионеры по выслуге лет министерств и ведомств, где законом предусмотрена военная служба, за исключением занятых в экономике;

1.6.5 безработные, зарегистрированные в установленном законом Российской Федерации порядке;

1.6.6 неработающие родители и опекуны с детьми до 3-х лет;

1.6.7 неработающие матери с детьми до 15 лет;

1.6.8 трудоспособного возраста родители или опекуны, не работающие в связи с уходом за детьми - инвалидами или взрослыми инвалидами;

1.6.9 неработающие жены военнослужащих, проживающие на закрытых территориях и в воинских частях;

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.6.10 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.6.10. неработающие беженцы и вынужденные переселенцы, а также иные лица в соответствии с законодательством Российской Федерации;

1.7. Военнослужащие, а также служащие министерств и ведомств Российской Федерации, в которых Законом предусмотрена военная служба (МВД России, ФПС России, ФАПСИ России и т.д.), не подлежат обязательному медицинскому страхованию. Порядок организации, оказания и оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается нормативными актами федерального уровня.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.8 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.8. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации.

1.9. Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст пункта 1.9

1.9.1 Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст пункта 1.9.1

1.9.2 Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст пункта 1.9.2

1.9.3 неработающее трудоспособное население Пермской области в трудоспособном возрасте;

1.9.4 неработающие граждане других государств, постоянно проживающие на территории Пермской области.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.10 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.10. Страховщиками при обязательном медицинском страховании являются некоммерческие организации, осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

1.11. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются: учреждения, в т.ч. НИИ, вузы, предприятия всех форм собственности, лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, получившие в установленном порядке государственную лицензию на право осуществления медицинской деятельности, выданную комитетом по лицензированию, аккредитации и экспертизе медицинских услуг администрации области.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.12 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.12. Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования средств единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации, иных финансовых средств в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также сбора и аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Фонд реализует на территории области государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках Программы обязательного медицинского страхования населения области, а также выравнивание финансовых ресурсов на проведение обязательного медицинского страхования на территории области. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Пермской области, Положением о Пермском областном фонде обязательного медицинского страхования.

Фонд ведет регистрацию и учет страхователей, формирует и ведет единую базу страхователей.

Фонд вправе осуществлять обязательное медицинское страхование населения области (выступать в качестве страховщика по обязательному медицинскому страхованию).

Фонд формирует и ведет единую базу застрахованных по обязательному медицинскому страхованию жителей Пермской области.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.13 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.13. Страховым случаем является необходимость получения застрахованным гражданином медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пермской области.

Страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пермской области.

1.14. Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования регулируются соответствующими договорами.

Договоры обязательного медицинского страхования составляются на основе типовых договоров, утвержденных Правительством Российской Федерации. Не оговоренные в договоре взаимоотношения регулируются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 2.1 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.1. Взаимоотношения по обязательному медицинскому страхованию в отношении работающих граждан осуществляются в форме договора обязательного медицинского страхования (приложение 1) и возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в соответствующем территориальном органе Министерства по налогам и сборам Российской Федерации и уплачивающим единый социальный налог или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации. При заключении договора обязательного медицинского страхования Страхователь обязан предъявить Страховщику свидетельство о регистрации его в органах Министерства по налогам и сборам Российской Федерации в качестве плательщика соответствующего налога.

Взаимоотношения Страхователя и страховой медицинской организации (страховщика по обязательному медицинскому страхованию) при обязательном медицинском страховании неработающих граждан осуществляются в форме договора обязательного медицинского страхования (приложение 2).

2.2. Страхователи работающих граждан, расположенные на территории одного муниципального образования области и имеющие филиалы и (или) представительства и (или) отдельных работников на территории других муниципальных образований области, заключают договоры обязательного медицинского страхования работников отдельно по каждому филиалу и (или) представительству и (или) отдельному работнику со страховщиками, работающими на данной территории.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 2.3 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.3. Для граждан, постоянно проживающих на территории области и работающих в филиалах, представительствах и т.п., головные организации которых расположены на территории других субъектов Российской Федерации и фонд оплаты труда которых формируется в головных организациях, в качестве Страхователей выступают головные организации, а в качестве Страховщиков - страховые медицинские организации той территории, где расположены головные организации.

Для предприятий, расположенных на территории области и имеющих филиалы и представительства, и (или) отдельных работников, постоянно проживающих на территории других субъектов Российской Федерации, страховщиками являются страховые медицинские организации Пермской области. Оплата медицинской помощи этой категории граждан производится в рамках межтерриториальных взаиморасчетов через территориальные фонды ОМС, где застрахованы работники вышеуказанных организаций.

2.4. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора страхования), не ограничивается.

2.5. Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст пункта 2.5

3. Взаимоотношения фонда обязательного медицинского
страхования со страхователями

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 3.1 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.1. Страхователи, расположенные на территории области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы в порядке и на условиях, предусмотренных Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 3.2 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.2. Взаимоотношения между Фондом и администрациями территорий регулируются и определяются соглашением о размере взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения (приложение 4).

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 3.3 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.3. В случае невыполнения администрацией территории обязательств по внесению страховых взносов за неработающих граждан Фонд вправе перейти на финансирование такой территории только на работающее население либо осуществлять финансирование в пределах суммы страховых взносов, поступивших с территории.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 3.4 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.4. Сумма взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и средств единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации на обязательное медицинское страхование работающих жителей территории должна обеспечивать возможность финансирования территориальной программы ОМС в объеме, утвержденном Законодательным Собранием области.

Гарантом взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в объеме, утвержденном Законодательным Собранием области, выступает администрация Пермской области.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 3.5 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.5. Администрация области в случаях, предусмотренных областным законом, вправе по согласованию с органами местного самоуправления дотационных территорий производить перечисление взносов на ОМС неработающего населения этих территорий по среднеобластному подушевому нормативу в Фонд непосредственно из областного бюджета в счет причитающихся данным территориям дотаций (субвенций).

4. Взаимоотношения фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 5).

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 4.2 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.2. На основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования Фонд финансирует страховые медицинские организации по дифференцированным подушевым нормативам на численность застрахованных по договорам обязательного медицинского страхования.

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию она обращается в Фонд за субвенциями. Порядок выделения субвенций утверждается правлением Фонда.

4.4. Фонд обязан финансировать СМО полностью и своевременно в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от Страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации. Фонд обязан финансировать страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 2-х месяцев с момента неуплаты Страхователем страховых взносов. По истечении 2-х месяцев оплата медицинской помощи застрахованным в полном объеме осуществляется за счет резервов СМО в пределах имеющихся средств.

4.5. Полученные от Фонда средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

Для обеспечения финансовой стабильности принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация формирует из полученных от Фонда средств страховые резервы. Единые нормативы расходов на ведение дела, порядок формирования и использования страховых резервов для страховых медицинских организаций устанавливаются Фондом.

4.6. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами по обязательному медицинскому страхованию, полученными от Фонда, в т.ч. сформированными резервами, полученными субвенциями и кредитами, исключая средства на ведение дела.

4.7. Учет движения финансовых средств обязательного медицинского страхования медицинская организация ведет отдельно от операций по добровольному медицинскому страхованию.

4.8. Фонд вправе по поручению Страховщика оплачивать медицинским учреждениям медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам.

4.9. При досрочном расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по согласованию с Фондом, медицинскими учреждениями и Страхователями в течение месяца осуществляет переуступку действующих на момент прекращения договоров с медицинскими учреждениями и страхователями, а также страховых медицинских полисов и баз данных на застрахованных другому страховщику.

4.10. При расторжении или прекращении действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования независимо от причин Страховщик возвращает Фонду все финансовые средства по обязательному медицинскому страхованию (кроме средств на ведение дела и средств, необходимых для осуществления окончательных расчетов с медицинским учреждениями по договорам на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС).

В случае пролонгации, возобновления, а также заключения нового договора о финансировании ОМС вышеуказанный порядок возврата средств ОМС не применяется.

4.11. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, а также другую необходимую информацию.

Информация предоставляется по показателям и формам отчетности, утвержденным Федеральным фондом ОМС по согласованию с Департаментом по надзору за страховой деятельностью Министерства Финансов Российской Федерации (Росстрахнадзором) и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, в порядке, утверждаемом Фондом.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и
медицинских учреждений в системе ОМС

5.1. Отношения между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 6).

Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 5.2 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.2. Медицинское учреждение ведет раздельный учет медицинских услуг, оказанных застрахованным по обязательному медицинскому страхованию жителям области, лицам, прибывшим с территорий других субъектов Российской Федерации, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержде