Приложение. Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан

Приложение

к Порядку движения и учета страховых медицинских

полисов обязательного медицинского страхования

на территории Пермской области

                                                       Утвержден

____________________________                 Постановлением Правительства

  (наименование страховой                         Российской Федерации

  медицинской организации)                      от 23 марта 1992 г. N 41

Страховой медицинский полис
обязательного страхования граждан

                                  Серия

     По настоящему полису _______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (год рождения, пол, место работы, социальное положение)

_________________________________________________________________________

              (адрес постоянного места проживания, телефон)

имеет  право  получать  медицинскую  помощь  по  договору   обязательного

медицинского страхования граждан от  "____" ____________________ 19___ г.

N _____________ на период действия договора с "____" ____________ 19__ г.

по  "____"  _______________  19__  г.  в  соответствии   с   утвержденной

программой обязательного медицинского страхования. Программа  и  перечень

медицинских учреждений прилагаются к договору.

     С условиями страхования согласен: __________________________________

                                           (подпись застрахованного)

__________________________________  _____________________________________

(полное наименование страхователя)         (Ф.И.О. страхового агента)

__________________________________  _____________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество        (подпись страхового агента)

             (подпись)

      число, месяц, год                   число, месяц, год

          печать                               печать