Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения Пермской области

Приложение

к постановлению Губернатора Пермской области

от 24 февраля 1998 г. N 74

Правила обязательного медицинского страхования населения
Пермской области

С изменениями и дополнениями от:

26 июля 1998 г., 31 июля 2003 г., 21 января 2005 г.

1. Общие положения и определения

1.1. Настоящие Правила, разработанные в соответствии с действующим законодательством и нормативно - правовыми актами Российской Федерации и Пермской области, устанавливают требования и регулируют отношения между субъектами обязательного медицинского страхования на территории Пермской области, а также с Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 1.2 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.2. Населению области через систему обязательного медицинского страхования государством гарантируются предоставление и оплата медицинской и лекарственной помощи за счет государственных средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в объеме и на условиях, Территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Пермской области, являющейся составной частью Программы государственных гарантий по обеспечению населения Пермской области медицинской помощью, ежегодно утверждаемой Законодательным Собранием Пермской области одновременно с рассмотрением бюджета на следующий год.

Отдельные категории граждан на территории Пермской области имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную медицинскую помощь по программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан), предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемым Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 1.3 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.3. Территориальная Программа обязательного медицинского страхования населения Пермской области предусматривает: виды медицинской помощи, профилактических, лечебно - диагностических, реабилитационных мероприятий и их объемы, условия и требования к медицинской помощи, специальности, по которым осуществляется медицинская помощь; экономическое обоснование, перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь населению по ОМС (составляется на основании перечня договоров "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию", заключенных страховыми медицинскими организациями на год действия Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области, и утверждается управлением здравоохранения Пермской области по согласованию с Пермским областным фондом ОМС), и является составной частью Программы государственных гарантий по обеспечению населения Пермской области медицинской помощью.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: гражданин, страхователи, страховые медицинские организации, медицинские учреждения. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования.

1.5. Застрахованными являются граждане Российской Федерации и другие лица в соответствии с Федеральным законом "О медицинском страховании в Российской Федерации", проживающие на территории Пермской области.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 1.6 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.6. При обязательном медицинском страховании Страхователем для неработающих граждан, постоянно проживающих на территории Пермской области (неработающего населения), за исключением неработающего населения ЗАТО Звездный, является администрация области в лице управления здравоохранения области. Страхователем неработающего населения ЗАТО Звездный является администрация ЗАТО в соответствии с законодательством Российской Федерации.

К неработающим гражданам в целях обязательного медицинского страхования относятся:

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 пункт 1.6.1 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.6.1. дети от 0 до 15 лет (кроме указанных в п.1.6.3);

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 пункт 1.6.2 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.6.2. подростки от 15 до 18 лет (кроме указанных в п.1.6.3);

1.6.3 учащиеся и студенты дневных форм обучения высшего и среднего специального образования;

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.6.4 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.6.4. пенсионеры и инвалиды, пенсионеры по выслуге лет министерств и ведомств, где законом предусмотрена военная служба, за исключением занятых в экономике;

1.6.5 безработные, зарегистрированные в установленном законом Российской Федерации порядке;

1.6.6 неработающие родители и опекуны с детьми до 3-х лет;

1.6.7 неработающие матери с детьми до 15 лет;

1.6.8 трудоспособного возраста родители или опекуны, не работающие в связи с уходом за детьми - инвалидами или взрослыми инвалидами;

1.6.9 неработающие жены военнослужащих, проживающие на закрытых территориях и в воинских частях;

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.6.10 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.6.10. неработающие беженцы и вынужденные переселенцы, а также иные лица в соответствии с законодательством Российской Федерации;

1.7. Военнослужащие, а также служащие министерств и ведомств Российской Федерации, в которых Законом предусмотрена военная служба (МВД России, ФПС России, ФАПСИ России и т.д.), не подлежат обязательному медицинскому страхованию. Порядок организации, оказания и оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается нормативными актами федерального уровня.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.8 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.8. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации.

1.9. Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст пункта 1.9

1.9.1 Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст пункта 1.9.1

1.9.2 Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст пункта 1.9.2

1.9.3 неработающее трудоспособное население Пермской области в трудоспособном возрасте;

1.9.4 неработающие граждане других государств, постоянно проживающие на территории Пермской области.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 пункт 1.10 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.10. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (Страховщиками), могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", имеющие государственную лицензию на обязательное медицинское страхование и осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 1.11 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.11. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются: учреждения, в т.ч. НИИ, вузы, предприятия всех форм собственности, лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, получившие в установленном порядке государственную лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи на территории Пермской области

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 1.12 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.12. Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования средств единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации, иных финансовых средств в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также сбора и аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Фонд реализует на территории области государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области, а также выравнивание финансовых ресурсов на проведение обязательного медицинского страхования на территории области. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Пермской области, Положением о Пермском областном фонде обязательного медицинского страхования.

Фонд ведет регистрацию и учет страхователей, формирует и ведет единую базу страхователей.

Фонд вправе осуществлять обязательное медицинское страхование населения области (выступать в качестве страховщика по обязательному медицинскому страхованию) в соответствии с федеральным законодательством.

Фонд формирует и ведет единую базу застрахованных по обязательному медицинскому страхованию жителей Пермской области. В случае обнаружения в одной и/или нескольких базах данных застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (локальных базах данных Страховщиков) дублирующих записей об одном и том же застрахованном (наличие "двойников") Фонд при формировании сводной базы застрахованных принимает одну запись о таком застрахованном с более поздней датой выдачи страхового медицинского полиса.

При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.13 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.13. Страховым случаем является необходимость получения застрахованным гражданином медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пермской области.

Страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пермской области.

1.14. Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования регулируются соответствующими договорами.

Договоры обязательного медицинского страхования составляются на основе типовых договоров, утвержденных Правительством Российской Федерации. Не оговоренные в договоре взаимоотношения регулируются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 2.1 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.1. Взаимоотношения по обязательному медицинскому страхованию в отношении работающих граждан осуществляются в форме договора обязательного медицинского страхования (приложение 1) и возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в соответствующем территориальном органе Министерства по налогам и сборам Российской Федерации и уплачивающим единый социальный налог или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации. При заключении договора обязательного медицинского страхования Страхователь обязан предъявить Страховщику свидетельство о регистрации его в органах Министерства по налогам и сборам Российской Федерации в качестве плательщика соответствующего налога.

Взаимоотношения Страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании неработающих граждан осуществляются на основании договора.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР.

2.2. Исключен

Информация об изменениях:

См. текст пункта 2.2

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 2.3 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.3. Для граждан, постоянно проживающих на территории области и работающих в филиалах, представительствах и т.п., головные организации которых расположены на территории других субъектов Российской Федерации и фонд оплаты труда которых формируется в головных организациях, в качестве Страхователей выступают головные организации, а в качестве Страховщиков - страховые медицинские организации той территории, где расположены головные организации.

Для предприятий, расположенных на территории области и имеющих филиалы и представительства, и (или) отдельных работников, постоянно проживающих на территории других субъектов Российской Федерации, страховщиками являются страховые медицинские организации Пермской области. Оплата медицинской помощи этой категории граждан производится в рамках межтерриториальных взаиморасчетов через территориальные фонды ОМС, где застрахованы работники вышеуказанных организаций.

2.4. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора страхования), не ограничивается.

2.5. Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст пункта 2.5

3. Взаимоотношения фонда обязательного медицинского
страхования со страхователями

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 пункт 3.1 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.1. Страхователи, расположенные на территории области, обязаны зарегистрироваться в Фонде или его филиалах в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 пункт 3.2 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.2. Взаимоотношения между Фондом и управлением здравоохранения области (страхователем неработающего населения) регулируются законодательством Российской Федерации и договором о взносе на обязательное медицинское страхование неработающего населения (приложение 4).

Взаимоотношения между Фондом и администрацией ЗАТО Звездный регулируются законодательством Российской Федерации, настоящими Правилами и заключенным между ними соглашением.

3.3. Исключен

Информация об изменениях:

См. текст пункта 3.3

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 3.4 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.4. Сумма взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и средств единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации на обязательное медицинское страхование работающих жителей территории должна обеспечивать возможность финансирования территориальной программы ОМС в объеме, утвержденном Законодательным Собранием области.

Гарантом взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в объеме, утвержденном Законодательным Собранием области, выступает администрация Пермской области.

3.5. Исключен

Информация об изменениях:

См. текст пункта 3.5

4. Взаимоотношения фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 5).

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 4.2 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.2. На основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования Фонд финансирует страховые медицинские организации по дифференцированным подушевым нормативам на численность застрахованных по договорам обязательного медицинского страхования.

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию она обращается в Фонд за субвенциями. Порядок выделения субвенций утверждается правлением Фонда.

4.4. Фонд обязан финансировать СМО полностью и своевременно в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от Страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации. Фонд обязан финансировать страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 2-х месяцев с момента неуплаты Страхователем страховых взносов. По истечении 2-х месяцев оплата медицинской помощи застрахованным в полном объеме осуществляется за счет резервов СМО в пределах имеющихся средств.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 4.5 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.5. Полученные от Фонда средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

Для обеспечения финансовой стабильности принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области страховая медицинская организация формирует из полученных от Фонда средств страховые резервы. Единые нормативы расходов на ведение дела, порядок формирования и использования страховых резервов для страховых медицинских организаций устанавливаются Фондом.

4.6. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами по обязательному медицинскому страхованию, полученными от Фонда, в т.ч. сформированными резервами, полученными субвенциями и кредитами, исключая средства на ведение дела.

4.7. Учет движения финансовых средств обязательного медицинского страхования медицинская организация ведет отдельно от операций по добровольному медицинскому страхованию.

4.8. Фонд вправе по поручению Страховщика оплачивать медицинским учреждениям медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам.

4.9. При досрочном расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по согласованию с Фондом, медицинскими учреждениями и Страхователями в течение месяца осуществляет переуступку действующих на момент прекращения договоров с медицинскими учреждениями и страхователями, а также страховых медицинских полисов и баз данных на застрахованных другому страховщику.

4.10. При расторжении или прекращении действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования независимо от причин Страховщик возвращает Фонду все финансовые средства по обязательному медицинскому страхованию (кроме средств на ведение дела и средств, необходимых для осуществления окончательных расчетов с медицинским учреждениями по договорам на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС).

В случае пролонгации, возобновления, а также заключения нового договора о финансировании ОМС вышеуказанный порядок возврата средств ОМС не применяется.

4.11. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, а также другую необходимую информацию.

Информация предоставляется по показателям и формам отчетности, утвержденным Федеральным фондом ОМС по согласованию с Департаментом по надзору за страховой деятельностью Министерства Финансов Российской Федерации (Росстрахнадзором) и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, в порядке, утверждаемом Фондом.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 раздел 4 настоящих правил дополнен пунктом 4.12

4.12. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 5), по которому страховая медицинская организация принимает на себя обязательства организовать обеспечение необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем ЛС.

Фонд заключает со страховой медицинской организацией договор финансирования в части лекарственного обеспечения в порядке и на условиях, установленных законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами.

Фармацевтические организации, обеспечивающие надлежащие полноту и качество предоставления отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, осуществляют при предъявлении рецепта, оформленного в соответствии с установленными требованиями, бесплатный отпуск отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, в том числе и через аптечные учреждения.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 раздел 4 настоящих правил дополнен пунктом 4.13

4.13. Фонд в пределах выделенных в установленном порядке средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). Необходимая информация, содержащаяся в федеральном регистре, передается Фондом страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями законодательства об информации, информатизации и защите информации.

Страховые медицинские организации ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению отдельных категорий необходимыми лекарственными средствами и средств, направляемых на финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 раздел 4 настоящих правил дополнен пунктом 4.14

4.14. Полученные от Фонда средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий страховая медицинская организация использует в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и по установленным нормативам на: оплату обеспечения необходимых лекарственных средств, формирование запасного резерва, оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств (далее - запасной резерв на оплату ЛС) направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва на оплату ЛС не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва на оплату ЛС могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 раздел 4 настоящих правил дополнен пунктом 4.15

4.15. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней обязана возвратить Фонду все средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгации, возобновления или заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации и засчитываются ею в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных отдельными категориями граждан бесплатно в аптечных учреждениях.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и
медицинских учреждений в системе ОМС

5.1. Отношения между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 6).

Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 5.2 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.2. Медицинское учреждение ведет раздельный учет медицинских услуг, оказанных застрахованным по обязательному медицинскому страхованию жителям области, лицам, прибывшим с территорий других субъектов Российской Федерации, ведет учет и формирует реестры выписанных рецептов и назначенных лекарственных средств отдельным категориям граждан и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся в сроки и на условиях, определяемых договором.

Медицинские учреждения используют средства обязательного медицинского страхования по видам медицинской помощи и на мероприятия, финансируемые за счет средств обязательного медицинского страхования.

Фонд и страховые медицинские организации осуществляют контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях.

По согласованию с медицинским учреждением Страховщик вправе поручить Фонду оплату оказанной застрахованным медицинской помощи.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 5.3 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.3. Объемы медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам конкретным медицинским учреждением по Территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Пермской области, устанавливаются приложением к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Указанные объемы определяются в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермской области. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждении. Оплату за лечение в другом учреждении обеспечивает Страховщик, где застрахован больной.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 5.4 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.4. Страховая медицинская организация осуществляет контроль соблюдения объема, сроков, качества медицинской помощи, предоставленной медицинским учреждением по Территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Пермской области застрахованным гражданам, а также контроль качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании им амбулаторной помощи. Оценка качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи, утверждаемым Фондом по согласованию с управлением здравоохранения Пермской области и объединением страховых медицинских организаций.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:

сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащихся в федеральном регистре;

перечень ЛС;

образец рецептурного бланка установленного образца;

требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации, необходимых для обеспечения выдачи отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств.

6. Оплата медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования

6.1. Порядок, способы оплаты и стоимость медицинских услуг (тарифы на медицинские услуги и порядок их индексации), оказываемых по программе ОМС, устанавливаются областной согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги (далее - согласительная комиссия).

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 6.2 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.2. Свою деятельность согласительная комиссия осуществляет на основании Положения об областной согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги. Положение о согласительной комиссии и ее состав утверждается губернатором области. Координацию работы согласительной комиссии осуществляет заместитель губернатора области по социальным вопросам.

6.3. Оплата медицинской помощи, оказанной в системе ОМС на территории области в рамках программы обязательного медицинского страхования, производится исключительно по способам и формам оплаты, утвержденным согласительной комиссией.

7. Всеобщность обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 7.1 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

7.1. Всеобщность обязательного медицинского страхования - это обеспечение возможности получения медицинской помощи гражданам Российской Федерации и другим лицам в соответствии с Федеральным законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и ее оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Фонд обеспечивает реализацию принципа всеобщности обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 пункт 7.2 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

7.2. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

8. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования,
права и обязанности застрахованных

8.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой полис) - это документ, удостоверяющий заключение договора обязательного медицинского страхования граждан и гарантирующий получение медицинской помощи в системе ОМС.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 8.2 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

8.2. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается непосредственно страховой медицинской организацией или через Страхователя каждому застрахованному на условиях договора обязательного медицинского страхования и в соответствии с Порядком выдачи, движения и учета страховых полисов ОМС на территории Пермской области (приложение 8).

В области действует страховой полис единого образца. Каждому страховому медицинскому полису ОМС присваивается индивидуальный номер в единой системе нумерации полисов.

8.3. Застрахованный по обязательному медицинскому страхованию вправе иметь только один страховой полис. При наличии на руках более одного страхового полиса застрахованный обязан сдать бланки страховых полисов, выданных в нарушение настоящих Правил, в страховую медицинскую организацию, а Страховщик обязан принять их и сдать Фонду в сроки, определенные договором о финансировании ОМС.

8.4. Основанием для выдачи страхового полиса является договор обязательного медицинского страхования граждан. Работающим гражданам страховой полис выдается (изымается при увольнении) по основному месту работы.

Неработающим гражданам полис выдается по постоянному месту жительства (месту прописки или регистрации в органах внутренних дел).

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 8.5 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

8.5. При обращении за медицинской помощью в медицинское учреждение застрахованный обязан предъявлять страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность, для детей таковым является запись в паспорте одного из родителей или свидетельство о рождении.

При обращении в медицинское учреждение за необходимыми лекарственным средствами отдельные категории граждан (в случае отсутствия сведений о них в федеральном регистре) предъявляют для выписки необходимых лекарственных средств: документ, подтверждающий право на государственную социальную помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации, страховой медицинский полис, а также документ, удостоверяющий личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

8.6. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованный, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, обращается за подтверждением в Фонд или застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить факт страхования. Страховщик обязан обеспечить застрахованного страховым полисом.

В случае если состояние больного не позволяет ему лично обратиться за подтверждением, такой запрос обязано произвести медицинское учреждение или больной после улучшения состояния.

Отсутствие страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования не может быть основанием для отказа в оказании медицинской помощи при неотложных состояниях.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 8.7 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

8.7. В случае утраты страхового полиса застрахованный обязан лично или через представителя Страхователя известить от этом страховую медицинскую организацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.

Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату, размер которой составляет 1/10 часть от размера минимальной месячной оплаты труда, установленной в Российской Федерации на момент обращения застрахованного.

Платеж за дубликат полиса ОМС осуществляется гражданином путем перечисления денежных средств почтовым переводом на счет Пермского областного фонда обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 8.8 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

8.8. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений, врача и условий предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно - гигиенические условия и др.) устанавливаются в соответствующем разделе Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области

8.9. Застрахованные по ОМС граждане имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате некачественного оказания медицинской помощи, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации, в размере и на условиях, устанавливаемых судом.

8.10. Все жители области, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико - санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно - поликлинических учреждений или у врачей общей (семейной) практики, о чем в страховом полисе делается соответствующая отметка.

Медицинское учреждение вправе прикрепить застрахованного по ОМС при условии обеспечения амбулаторной помощи в поликлинике и на дому. Застрахованный вправе прикрепиться к амбулаторно - поликлиническому учреждению по собственному желанию один раз в год.

8.11. При изменении застрахованным постоянного места жительства последний должен открепиться от амбулаторно - поликлинического учреждения и зарегистрироваться в другом по новому месту жительства.

8.12. Застрахованный обязан выполнять предписания врача, соблюдать план обследования и лечения, рекомендованный лечащим врачом, правила пребывания больных в медицинских учреждениях.

При возникновении осложнений заболевания по вине пациента, при причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.