Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к постановлению Губернатора Пермской области
от 24 февраля 1998 г. N 74
Правила обязательного медицинского страхования населения
Пермской области
26 июля 1998 г., 31 июля 2003 г., 21 января 2005 г.
1. Общие положения и определения
1.1. Настоящие Правила, разработанные в соответствии с действующим законодательством и нормативно - правовыми актами Российской Федерации и Пермской области, устанавливают требования и регулируют отношения между субъектами обязательного медицинского страхования на территории Пермской области, а также с Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования.
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 1.2 настоящих правил внесены изменения
1.2. Населению области через систему обязательного медицинского страхования государством гарантируются предоставление и оплата медицинской и лекарственной помощи за счет государственных средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в объеме и на условиях, Территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Пермской области, являющейся составной частью Программы государственных гарантий по обеспечению населения Пермской области медицинской помощью, ежегодно утверждаемой Законодательным Собранием Пермской области одновременно с рассмотрением бюджета на следующий год.
Отдельные категории граждан на территории Пермской области имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную медицинскую помощь по программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан), предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемым Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 1.3 настоящих правил внесены изменения
1.3. Территориальная Программа обязательного медицинского страхования населения Пермской области предусматривает: виды медицинской помощи, профилактических, лечебно - диагностических, реабилитационных мероприятий и их объемы, условия и требования к медицинской помощи, специальности, по которым осуществляется медицинская помощь; экономическое обоснование, перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь населению по ОМС (составляется на основании перечня договоров "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию", заключенных страховыми медицинскими организациями на год действия Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области, и утверждается управлением здравоохранения Пермской области по согласованию с Пермским областным фондом ОМС), и является составной частью Программы государственных гарантий по обеспечению населения Пермской области медицинской помощью.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: гражданин, страхователи, страховые медицинские организации, медицинские учреждения. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования.
1.5. Застрахованными являются граждане Российской Федерации и другие лица в соответствии с Федеральным законом "О медицинском страховании в Российской Федерации", проживающие на территории Пермской области.
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 1.6 настоящих правил внесены изменения
1.6. При обязательном медицинском страховании Страхователем для неработающих граждан, постоянно проживающих на территории Пермской области (неработающего населения), за исключением неработающего населения ЗАТО Звездный, является администрация области в лице управления здравоохранения области. Страхователем неработающего населения ЗАТО Звездный является администрация ЗАТО в соответствии с законодательством Российской Федерации.
К неработающим гражданам в целях обязательного медицинского страхования относятся:
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 пункт 1.6.1 настоящих правил изложен в новой редакции
1.6.1. дети от 0 до 15 лет (кроме указанных в п.1.6.3);
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 пункт 1.6.2 настоящих правил изложен в новой редакции
1.6.2. подростки от 15 до 18 лет (кроме указанных в п.1.6.3);
1.6.3 учащиеся и студенты дневных форм обучения высшего и среднего специального образования;
Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.6.4 настоящих правил изложен в новой редакции
1.6.4. пенсионеры и инвалиды, пенсионеры по выслуге лет министерств и ведомств, где законом предусмотрена военная служба, за исключением занятых в экономике;
1.6.5 безработные, зарегистрированные в установленном законом Российской Федерации порядке;
1.6.6 неработающие родители и опекуны с детьми до 3-х лет;
1.6.7 неработающие матери с детьми до 15 лет;
1.6.8 трудоспособного возраста родители или опекуны, не работающие в связи с уходом за детьми - инвалидами или взрослыми инвалидами;
1.6.9 неработающие жены военнослужащих, проживающие на закрытых территориях и в воинских частях;
Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.6.10 настоящих правил изложен в новой редакции
1.6.10. неработающие беженцы и вынужденные переселенцы, а также иные лица в соответствии с законодательством Российской Федерации;
1.7. Военнослужащие, а также служащие министерств и ведомств Российской Федерации, в которых Законом предусмотрена военная служба (МВД России, ФПС России, ФАПСИ России и т.д.), не подлежат обязательному медицинскому страхованию. Порядок организации, оказания и оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается нормативными актами федерального уровня.
Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.8 настоящих правил изложен в новой редакции
1.8. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации.
1.9. Утратил силу
См. текст пункта 1.9
1.9.1 Утратил силу
См. текст пункта 1.9.1
1.9.2 Утратил силу
См. текст пункта 1.9.2
1.9.3 неработающее трудоспособное население Пермской области в трудоспособном возрасте;
1.9.4 неработающие граждане других государств, постоянно проживающие на территории Пермской области.
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 пункт 1.10 настоящих правил изложен в новой редакции
1.10. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (Страховщиками), могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", имеющие государственную лицензию на обязательное медицинское страхование и осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 1.11 настоящих правил внесены изменения
1.11. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются: учреждения, в т.ч. НИИ, вузы, предприятия всех форм собственности, лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, получившие в установленном порядке государственную лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи на территории Пермской области
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 1.12 настоящих правил внесены изменения
1.12. Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования средств единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации, иных финансовых средств в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также сбора и аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Фонд реализует на территории области государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.
Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области, а также выравнивание финансовых ресурсов на проведение обязательного медицинского страхования на территории области. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Пермской области, Положением о Пермском областном фонде обязательного медицинского страхования.
Фонд ведет регистрацию и учет страхователей, формирует и ведет единую базу страхователей.
Фонд вправе осуществлять обязательное медицинское страхование населения области (выступать в качестве страховщика по обязательному медицинскому страхованию) в соответствии с федеральным законодательством.
Фонд формирует и ведет единую базу застрахованных по обязательному медицинскому страхованию жителей Пермской области. В случае обнаружения в одной и/или нескольких базах данных застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (локальных базах данных Страховщиков) дублирующих записей об одном и том же застрахованном (наличие "двойников") Фонд при формировании сводной базы застрахованных принимает одну запись о таком застрахованном с более поздней датой выдачи страхового медицинского полиса.
При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.
Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 пункт 1.13 настоящих правил изложен в новой редакции
1.13. Страховым случаем является необходимость получения застрахованным гражданином медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пермской области.
Страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пермской области.
1.14. Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования регулируются соответствующими договорами.
Договоры обязательного медицинского страхования составляются на основе типовых договоров, утвержденных Правительством Российской Федерации. Не оговоренные в договоре взаимоотношения регулируются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 2.1 настоящих правил внесены изменения
2.1. Взаимоотношения по обязательному медицинскому страхованию в отношении работающих граждан осуществляются в форме договора обязательного медицинского страхования (приложение 1) и возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в соответствующем территориальном органе Министерства по налогам и сборам Российской Федерации и уплачивающим единый социальный налог или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации. При заключении договора обязательного медицинского страхования Страхователь обязан предъявить Страховщику свидетельство о регистрации его в органах Министерства по налогам и сборам Российской Федерации в качестве плательщика соответствующего налога.
Взаимоотношения Страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании неработающих граждан осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР.
2.2. Исключен
См. текст пункта 2.2
Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 2.3 настоящих правил внесены изменения
2.3. Для граждан, постоянно проживающих на территории области и работающих в филиалах, представительствах и т.п., головные организации которых расположены на территории других субъектов Российской Федерации и фонд оплаты труда которых формируется в головных организациях, в качестве Страхователей выступают головные организации, а в качестве Страховщиков - страховые медицинские организации той территории, где расположены головные организации.
Для предприятий, расположенных на территории области и имеющих филиалы и представительства, и (или) отдельных работников, постоянно проживающих на территории других субъектов Российской Федерации, страховщиками являются страховые медицинские организации Пермской области. Оплата медицинской помощи этой категории граждан производится в рамках межтерриториальных взаиморасчетов через территориальные фонды ОМС, где застрахованы работники вышеуказанных организаций.
2.4. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора страхования), не ограничивается.
2.5. Утратил силу
См. текст пункта 2.5
3. Взаимоотношения фонда обязательного медицинского
страхования со страхователями
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 пункт 3.1 настоящих правил изложен в новой редакции
3.1. Страхователи, расположенные на территории области, обязаны зарегистрироваться в Фонде или его филиалах в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации.
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 пункт 3.2 настоящих правил изложен в новой редакции
3.2. Взаимоотношения между Фондом и управлением здравоохранения области (страхователем неработающего населения) регулируются законодательством Российской Федерации и договором о взносе на обязательное медицинское страхование неработающего населения (приложение 4).
Взаимоотношения между Фондом и администрацией ЗАТО Звездный регулируются законодательством Российской Федерации, настоящими Правилами и заключенным между ними соглашением.
3.3. Исключен
См. текст пункта 3.3
Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 3.4 настоящих правил внесены изменения
3.4. Сумма взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и средств единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации на обязательное медицинское страхование работающих жителей территории должна обеспечивать возможность финансирования территориальной программы ОМС в объеме, утвержденном Законодательным Собранием области.
Гарантом взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в объеме, утвержденном Законодательным Собранием области, выступает администрация Пермской области.
3.5. Исключен
См. текст пункта 3.5
4. Взаимоотношения фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций
4.1. Взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 5).
Указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 в пункт 4.2 настоящих правил внесены изменения
4.2. На основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования Фонд финансирует страховые медицинские организации по дифференцированным подушевым нормативам на численность застрахованных по договорам обязательного медицинского страхования.
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию она обращается в Фонд за субвенциями. Порядок выделения субвенций утверждается правлением Фонда.
4.4. Фонд обязан финансировать СМО полностью и своевременно в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от Страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации. Фонд обязан финансировать страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 2-х месяцев с момента неуплаты Страхователем страховых взносов. По истечении 2-х месяцев оплата медицинской помощи застрахованным в полном объеме осуществляется за счет резервов СМО в пределах имеющихся средств.
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 4.5 настоящих правил внесены изменения
4.5. Полученные от Фонда средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
Для обеспечения финансовой стабильности принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области страховая медицинская организация формирует из полученных от Фонда средств страховые резервы. Единые нормативы расходов на ведение дела, порядок формирования и использования страховых резервов для страховых медицинских организаций устанавливаются Фондом.
4.6. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами по обязательному медицинскому страхованию, полученными от Фонда, в т.ч. сформированными резервами, полученными субвенциями и кредитами, исключая средства на ведение дела.
4.7. Учет движения финансовых средств обязательного медицинского страхования медицинская организация ведет отдельно от операций по добровольному медицинскому страхованию.
4.8. Фонд вправе по поручению Страховщика оплачивать медицинским учреждениям медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам.
4.9. При досрочном расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по согласованию с Фондом, медицинскими учреждениями и Страхователями в течение месяца осуществляет переуступку действующих на момент прекращения договоров с медицинскими учреждениями и страхователями, а также страховых медицинских полисов и баз данных на застрахованных другому страховщику.
4.10. При расторжении или прекращении действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования независимо от причин Страховщик возвращает Фонду все финансовые средства по обязательному медицинскому страхованию (кроме средств на ведение дела и средств, необходимых для осуществления окончательных расчетов с медицинским учреждениями по договорам на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС).
В случае пролонгации, возобновления, а также заключения нового договора о финансировании ОМС вышеуказанный порядок возврата средств ОМС не применяется.
4.11. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, а также другую необходимую информацию.
Информация предоставляется по показателям и формам отчетности, утвержденным Федеральным фондом ОМС по согласованию с Департаментом по надзору за страховой деятельностью Министерства Финансов Российской Федерации (Росстрахнадзором) и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, в порядке, утверждаемом Фондом.
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 раздел 4 настоящих правил дополнен пунктом 4.12
4.12. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 5), по которому страховая медицинская организация принимает на себя обязательства организовать обеспечение необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем ЛС.
Фонд заключает со страховой медицинской организацией договор финансирования в части лекарственного обеспечения в порядке и на условиях, установленных законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами.
Фармацевтические организации, обеспечивающие надлежащие полноту и качество предоставления отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, осуществляют при предъявлении рецепта, оформленного в соответствии с установленными требованиями, бесплатный отпуск отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, в том числе и через аптечные учреждения.
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 раздел 4 настоящих правил дополнен пунктом 4.13
4.13. Фонд в пределах выделенных в установленном порядке средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). Необходимая информация, содержащаяся в федеральном регистре, передается Фондом страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями законодательства об информации, информатизации и защите информации.
Страховые медицинские организации ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению отдельных категорий необходимыми лекарственными средствами и средств, направляемых на финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области.
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 раздел 4 настоящих правил дополнен пунктом 4.14
4.14. Полученные от Фонда средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий страховая медицинская организация использует в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и по установленным нормативам на: оплату обеспечения необходимых лекарственных средств, формирование запасного резерва, оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств (далее - запасной резерв на оплату ЛС) направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва на оплату ЛС не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва на оплату ЛС могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 раздел 4 настоящих правил дополнен пунктом 4.15
4.15. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней обязана возвратить Фонду все средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгации, возобновления или заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации и засчитываются ею в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных отдельными категориями граждан бесплатно в аптечных учреждениях.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и
медицинских учреждений в системе ОМС
5.1. Отношения между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 6).
Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан.
Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в пункт 5.2 настоящих правил внесены изменения
5.2. Медицинское учреждение ведет раздельный учет медицинских услуг, оказанных застрахованным по обязательному медицинскому страхованию жителям области, лицам, прибывшим с территорий других субъектов Российской Федерации, ведет учет и формирует реестры выписанных рецептов и назначенных лекарственных средств отдельным категориям граждан и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности,
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.