Приложение 5. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5

к Правилам обязательного медицинского страхования

населения Пермской области

Договор N _______
о финансировании обязательного медицинского страхования

С изменениями и дополнениями от:

31 июля 2003 г, 21 января 2005 г..

г. Пермь                                   "____" _______________ 200_ г.

     Пермский  областной  фонд  обязательного  медицинского  страхования,

именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора ___________

________________________________________________________________________,

действующего на основании Положения, и страховая медицинская организация

________________________________________________________________________,

действующая на основании Положения о страховых медицинских  организациях,

осуществляющих  обязательное   медицинское   страхование,   утвержденного

постановлением Совета Министров - Правительства Российской  Федерации  от

11 октября 1993 г. N 1018, и лицензии  N  ____  от  "___"______ 200__ г.,

выданной   Федеральной   службой   России   по   надзору   за   страховой

деятельностью, именуемая в дальнейшем Страховщик, в лице ________________

________________________________________________________________________,

действующ__ на основании _______________________________________________,

заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Цель договора

     1.1. Целью данного договора является обеспечение  реализации  Закона

Российской Федерации "О  медицинском  страховании  граждан  в  Российской

Федерации"  в  отношении  организации   и   осуществления   обязательного

медицинского страхования (ОМС) на основании:

     Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств

в системе ОМС граждан, утвержденного Федеральным фондом ОМС от 19 августа

1993 г. N 03-01;

     Типовых правил обязательного медицинского страхования,  утвержденных

Федеральным фондом ОМС от 01.12.93;

     Правил ОМС населения Пермской области,  утвержденных  постановлением

губернатора области от "___" ____________ 200__ г. N _________;

     Территориальной  программы  обязательного  медицинского  страхования

населения Пермской области на 200____ год

     гарантировать  гражданам   при   возникновении   страхового   случая

получение  медицинской  помощи  за  счет  средств  ОМС  и/или   отдельным

категориям  граждан  на  территории  Пермской  области  гарантировать   в

соответствии   с   Федеральным законом   от   17.07.99   N   178-ФЗ    "О

государственной социальной помощи" дополнительную медицинскую  помощь  по

программе  государственных   гарантий   оказания   гражданам   бесплатной

медицинской   помощи   (далее    -    отдельные    категории    граждан),

предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными  средствами  по

рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые  лекарственные  средства)

при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем  лекарственных

средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемым Министерством здравоохранения

и социального развития Российской Федерации.

     1.2 Исключен

Информация об изменениях:

См. текст пункта 1.2

2. Предмет договора

     2.1. Предметом договора является финансирование Фондом  деятельности

Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств

по заключенным им договорам обязательного  медицинского  страхования,  на

соответствующих  территориях  Пермской   области   (приложение 1)   и/или

деятельности  Страховщика  по  обеспечению  необходимыми   лекарственными

средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.

3. Обязанности сторон

     Фонд обязуется:

     3.1. На основании  представленных  Страховщиком  реестров  договоров

обязательного  медицинского  страхования  работающих  граждан   и   копий

договоров обязательного  медицинского  страхования  неработающих  граждан

перечислять Страховщику  финансовые  средства  для  выполнения  последним

обязательств  по  заключенным  им  договорам  обязательного  медицинского

страхования в рамках Территориальной программы обязательного медицинского

страхования населения Пермской области. Финансовые средства перечисляются

на численность застрахованных Страховщиком  в  соответствии  с  Правилами

обязательного медицинского страхования населения Пермской области жителей

соответствующих территорий  Пермской  области  по  подушевому  нормативу,

рассчитанному в соответствии  с  порядком,  установленным  на  территории

Пермской области, исходя из объема  страховых  взносов/платежей  на  ОМС,

фактически  поступивших  в   Фонд   за   месяц,   предшествующий   месяцу

финансирования.

     Одновременно  с   перечислением   денежных   средств   предоставлять

Страховщику расчет финансирования  на  текущий  месяц,  который  является

неотъемлемой частью настоящего договора.

     В срок до ____ числа каждого месяца перечислять Страховщику аванс на

текущий месяц в размере  ____  %  от  месячной  суммы  финансирования  по

настоящему договору, рассчитанной Фондом.

     Перечислять  Страховщику   финансовые   средства   на   организацию

обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности

лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в  виде

набора социальных услуг в  соответствии  с  информацией,  содержащейся  в

федеральном регистре лиц, имеющих  право  на  государственную  социальную

помощь (далее - федеральный регистр).

     Окончательный расчет за текущий месяц производится в срок  до  _____

числа.

     3.1.1.  Ежемесячно  вместе  с  окончательным  расчетом   перечислять

Страховщику  средства,  предназначенные  для  формирования  расходов   на

ведение дела последнего.

     3.1.2. Непредоставление Страховщиком ежемесячной отчетности в сроки,

предусмотренные п.3.15 настоящего договора, автоматически влечет за собой

задержку  перечисления  Страховщику  финансовых  средств  по   настоящему

договору (включая средства, предусмотренные для формирования расходов  на

ведение дела) на количество дней задержки предоставления отчетности.

     3.2. Ежемесячно в  срок  окончательного  расчета  (п.3.1  настоящего

договора) предоставлять Страховщику:

     копии   финансовых   документов,   подтверждающие   затраты   Фонда,

оговоренные в п.п. 3.8, 4.2 настоящего договора;

     сведения о  размере  фактически  сложившегося  за  месяц  подушевого

норматива  финансирования  обязательного  медицинского   страхования   на

территории Пермской области;

     по согласованию сторон - сведения обо всех средствах (включая ценные

бумаги,  взаимозачеты),   направленных   Фондом   напрямую   в   лечебные

учреждения, с которыми Страховщиком заключены договоры на  предоставление

лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;

     сведения  о  лицах,   имеющих   право   на   получение   необходимых

лекарственных   средств,   содержащиеся   в   федеральном   регистре,   в

соответствии   с    требованиями    законодательства    об    информации,

информатизации и защите информации.

     Ежеквартально в срок окончательного расчета  месяца,  следующего  за

отчетным кварталом, предоставлять Страховщику информацию о  страхователях

- должниках по уплате  страховых  взносов/платежей  на  ОМС,  заключивших

договоры обязательного медицинского страхования со Страховщиком.

     3.3. Исключен

Информация об изменениях:

См. текст пункта 3.3

     3.4. Предоставлять Страховщику субвенции в соответствии с  Правилами

ОМС населения области.

     При установлении объективных причин недостатка финансовых средств  у

Страховщика на оплату медицинской  помощи,  оказанной  застрахованным  по

договорам обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной

программы  обязательного  медицинского  страхования  населения   Пермской

области и наличии средств у Фонда последний выделяет финансовые  средства

в срок не позднее 10 дней с момента обращения за субвенцией.

     Страховщик обязуется:

     3.5.  Использовать  получаемые  по  настоящему  договору  финансовые

средства   (включая    ценные    бумаги)    в    порядке,    определенном

законодательством   Российской   Федерации,    Правилами    обязательного

медицинского страхования населения Пермской области, условиями настоящего

договора.

     3.6. При условии соблюдения  требований  п.4.1  настоящего  договора

принимать у Фонда и засчитывать ценные бумаги (векселя и т.п.) в качестве

финансирования по настоящему договору. Передача ценных бумаг  оформляется

актом приема - передачи.

     Использование переданных по настоящему договору ценных бумаг, в  том

числе полученных по ним денежных  средств,  производится  Страховщиком  в

соответствии с расчетом Фонда, передаваемым Страховщику вместе  с  каждым

актом приема - передачи. Указанный расчет Фонда с момента  его  получения

Страховщиком становится неотъемлемой частью настоящего договора.

     3.7. В рамках областной программы  ОМС  населения  Пермской  области

оплачивать медицинские услуги  по  пролицензированным  видам  медицинской

помощи в соответствии с условиями  настоящего  договора  и  договоров  на

предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских  услуг)  по

ОМС (в том числе в случае финансирования по  ОМС  путем  передачи  ценных

бумаг) на основании действующего Положения о порядке  оплаты  медицинских

услуг.

     Оплачивать    дополнительную    бесплатную    медицинскую    помощь,

предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными  средствами  по

рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан на основе  Перечня

ЛС.

     3.8. Ежемесячно в соответствии с действующим  Положением  о  порядке

формирования и использования финансовых  резервов  страховых  медицинских

организаций  и  п.4.2  настоящего  договора  возмещать  Фонду  финансовые

средства, затраченные последним за отчетный период на оплату  медицинских

услуг, оказанных  Страховщиком  застрахованным  гражданам  на  территории

других субъектов  Российской  Федерации,  по  видам  медицинской  помощи,

вошедшим в Программу  обязательного  медицинского  страхования  населения

Пермской области, в соответствии с тарифами, по  которым  была  проведена

оплата медицинской помощи.

     3.9. Осуществлять проверку счетов и реестров медицинских  учреждений

территорий, указанных в разделе I приложения 1,  за  медицинские  услуги,

оказанные жителям других субъектов Российской Федерации в соответствии  с

Порядком взаиморасчетов  за  медицинские  услуги,  оказанные  иногородним

гражданам медицинскими учреждениями Пермской области  в  системе  ОМС,  и

Порядком обеспечения всеобщности обязательного  медицинского  страхования

на территории Пермской области.

     Обеспечить  своевременную  оплату  таких  счетов  и   предоставление

сводных счетов и реестров Фонду.

     Счета и реестры предоставляются Страховщиком Фонду  в  распечатанном

виде за подписью полномочных лиц с обязательным  приложением  информации,

содержащейся в реестрах, на дискете в формате АРМ "Медико - экономическая

экспертиза счетов", разработанного Фондом.

     3.10. Оплачивать счета и реестры других страховщиков за  медицинскую

помощь,  оказанную  по  ОМС  застрахованным  Страховщиком  гражданам   на

территории  других  муниципальных   образований   Пермской   области,   в

соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения

Пермской области и другими принятыми на территории  области  нормативными

документами.

     3.11. Осуществлять  контроль  объема,  условий,  сроков  и  качества

медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством.

     3.12.  Формировать  из  полученных  от  Фонда  финансовых  средств:,

средств на оплату  медицинской  помощи,  средств  на  оплату  необходимых

лекарственных средств; расходы на ведение дела в  размере  _______  %  от

месячной  суммы  финансирования   по   настоящему   договору,   а   также

использовать их в соответствии с действующим законодательством Российской

Федерации и Положением о порядке формирования и использования  финансовых

резервов СМО, утвержденным Фондом. Формировать  из  полученных  от  Фонда

финансовых средств резервы, а также  использовать  их  в  соответствии  с

действующим законодательством Российской Федерации и Положением о порядке

формирования  и  использования  финансовых  резервов  СМО,   утвержденным

Фондом.

     Формирование  расходов  на  ведение  дела  и  резервов   Страховщика

осуществляется из средств, полученных от Фонда при окончательном  расчете

за месяц.

     3.13. Не позднее 30 дней с момента прекращения  настоящего  договора

возвратить Фонду в бесспорном порядке все имеющиеся на момент прекращения

договора финансовые средства по ОМС (кроме  средств  на  ведение  дела  и

средств,  необходимых  для   осуществления   окончательных   расчетов   с

медицинскими  учреждениями  по  договорам  на  предоставление  лечебно  -

профилактической помощи  (медицинских  услуг)  по  ОМС),  ценные  бумаги,

полученные  по  настоящему  договору,  а  также  неиспользованные  бланки

страховых медицинских полисов ОМС.

     В случаях невозможности  возврата  средств  ОМС,  инвестированных  в

банках и размещенных иным  образом  в  указанный  выше  срок,  Страховщик

обязан передать Фонду право требования. Данный порядок  возврата  средств

ОМС  не  применяется  в  случае  пролонгации,  возобновления,   а   также

заключения нового договора о финансировании ОМС в течение  30-ти  дней  с

момента прекращения настоящего договора.

     3.14. Обеспечить возможность  экспертам,  направленным  Фондом,  при

наличии письменного поручения осуществлять проверку и (или)  ознакомление

с деятельностью по исполнению настоящего договора,  предоставить  им  всю

необходимую документацию, а также обеспечить условия работы.

     Результаты   проверки   оформляются   актом,   который   подписывают

полномочные представители сторон.

     При несогласии Страховщика с содержанием акта он вправе  представить

свои пояснения, замечания или возражения.

     3.15. Предоставлять Фонду в срок  до  ______  числа  каждого  месяца

отчетность  о  деятельности,  связанной  с  осуществлением  обязательного

медицинского страхования,  по  формам,  утвержденным  Федеральным  фондом

обязательного медицинского страхования, Министерством финансов Российской

Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по  статистике

в  соответствии   с   Порядком   предоставления   отчетности   страховыми

медицинскими организациями в Пермский областной  фонд  ОМС,  утвержденным

Фондом и согласованным с  Ассоциацией  работников  страховых  медицинских

организаций.

     3.16. До 25 числа  каждого  месяца  предоставлять  Фонду  справку  о

наличии и использовании в отчетном месяце ценных бумаг (в т.ч. векселей),

полученных  по  настоящему  договору,  с  приложением  копий   финансовых

документов.

     3.17.  В  случае  реализации  ценных  бумаг  (в  т.ч.  векселей)  до

наступления срока  погашения  предоставить  Фонду  в  срок  до  25  числа

текущего месяца справку о расходовании денежных сумм по ценным бумагам  с

приложением  копий  финансовых   документов,   подтверждающих   получение

медицинскими учреждениями вышеуказанных сумм (продукции, товаров и т.п.).

     3.18. Информировать Фонд о фактах  приостановления  или  прекращения

действия   лицензии   на   осуществление    обязательного    медицинского

страхования, реорганизации или ликвидации Страховщика в срок не позднее 5

рабочих дней с момента возникновения таких фактов.

     3.19.    В    случае    прекращения    действия    договоров     ОМС

работающих/неработающих  граждан,  независимо  от   причин   прекращения,

предоставить Фонду реестры страховых медицинских полисов ОМС,  утративших

силу в сроки, установленные п.3.15 настоящего договора.

     3.20. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный  учет

медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств.

     Страховщик   предоставляет   Фонду   сведения    о    застрахованных

контингентах,   использовании    средств    обязательного    медицинского

страхования,   использовании   средств   на   дополнительную   бесплатную

медицинскую   помощь,    предусматривающую    обеспечение    необходимыми

лекарственными средствами отдельных категорий граждан, по утвержденным  в

установленном порядке отчетным формам на бумажных и электронных носителях

информации в  формате  файлов,  совместимых  с  программным  обеспечением

Фонда, в срок _________________.

4. Права сторон

     Фонд вправе:

     4.1. При наличии предварительного письменного  согласия  Страховщика

производить его финансирование по ОМС в рамках настоящего договора  путем

передачи ценных бумаг (векселей и т.п.),  учитывая  указанные  суммы  при

формировании расходов  на  ведение  дела  и  страховых  резервов  по  ОМС

Страховщика.

     4.2. При окончательном ежемесячном расчете удерживать  из  планового

финансирования  Страховщика  средства,  затраченные  Фондом  за  отчетный

период   на   оплату   медицинской   помощи,    оказанной    Страховщиком

застрахованным жителям Пермской области на  территории  других  субъектов

Российской Федерации, по видам медицинской помощи, вошедшим  в  Программу

ОМС населения Пермской области.

     Удержание средств производится по тарифам, на основании которых была

проведена оплата медицинской помощи.

     Страховщик вправе:

     4.3. В случаях получения ценных бумаг  (п.3.6  настоящего  договора)

для  финансирования  обязательного  медицинского  страхования  Страховщик

вправе действовать любым образом,  в  том  числе  путем  непосредственной

передачи ценных бумаг медицинским учреждениям,  реализации  имущественных

прав по ценным бумагам через  предъявление  их  непосредственно  эмитенту

(лицу, несущему  обязательства  по  ценной  бумаге),  передачи  (продажи)

ценных  бумаг  третьим  лицам,  но  исключительно  для  покрытия   затрат

медицинских учреждений по статьям расходов, финансируемым за счет средств

ОМС.

5. Ответственность сторон

     5.1.   В   случае   задержки   перечисления   финансовых    средств,

предусмотренных   п.п.   абзацами первым - четвертым п.3.1.,   3.3,   3.4

настоящего  договора,  Фонд  уплачивает  Страховщику   пени   в   размере

__________________% от  суммы  несвоевременно  перечисленных  средств  за

каждый день просрочки.

     5.2. За  несвоевременное  предоставление  информации  и  документов,

предусмотренных  п.п.  3.2,  3.15,  3.16,  3.17,  3.18,  7.4   настоящего

договора, виновная сторона  уплачивает  другой  стороне  пени  в  размере

одного  минимального  месячного  размера  оплаты  труда,  действующего  в

Российской Федерации на момент предъявления штрафных санкций,  за  каждый

день просрочки.

     5.3. В случае обнаружения факта использования  Страховщиком  средств

(включая ценные  бумаги,  а  также  финансовые  средства  ценных  бумаг),

полученных по настоящему договору (кроме средств на ведение дела)  не  по

целевому назначению, последний восстанавливает средства  в  размере  100%

суммы, использованной не по назначению, и уплачивает Фонду пени в размере

____________% этой суммы, за каждый день использования  средств  (включая

ценные бумаги и средства,  полученные  по  ним)  в  нарушение  настоящего

договора.

     5.4.   В   случае   невыполнения   или   ненадлежащего    выполнения

обязательств,  предусмотренных  п.3.12  настоящего  договора,  Страховщик

восстанавливает 100% суммы средств резервов, а также расходов на  ведение

дела, сформированных в  нарушение  Положения  о  порядке  формирования  и

использования финансовых резервов страховыми медицинскими  организациями,

и уплачивает Фонду пени в размере __________% от вышеуказанной  суммы  за

каждый день, прошедший с момента нарушения.

     5.5.  В  случае  нарушения  п.3.13  настоящего  договора  Страховщик

уплачивает  Фонду  пени  в   размере   ___________%   от   несвоевременно

возвращенной Фонду суммы за каждый день задержки  возврата  или  задержки

передачи права требования.

     5.6. Сторона,  не  исполнившая  (ненадлежащим  образом  исполнившая)

обязательства  по  настоящему  договору,  выплачивает  пени  и  штрафы  и

восстанавливает необоснованно использованные суммы в срок не  позднее  30

дней с момента получения претензии от другой стороны.

     Уплата  штрафных  санкций  не  освобождает  стороны  от   исполнения

обязательств по договору в полном объеме.

     Страховщик  выплачивает  штрафы  и  пени,  а  также  восстанавливает

необоснованно использованные суммы из собственных средств.

6. Срок действия договора и порядок его прекращения

     6.1. Срок  действия  договора с "____" _________________ 200__ г. по

"____"___________________ 200__ г.

     6.2. Настоящий договор прекращается в случаях:

     6.2.1 истечения срока действия договора;

     6.2.2 ликвидации Фонда без правопреемника;

     6.2.3 ликвидации Страховщика без правопреемника;

     6.2.4 принятия решения судом о признании договора недействительным;

     6.2.5  отзыва  (лишении)  лицензии  Страховщика   на   осуществление

обязательного медицинского страхования.

     6.3 Договор может быть прекращен досрочно:

     6.3.1 по соглашению сторон, совершенному в письменном виде;

     6.3.2 по инициативе Фонда в случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего договора;

     6.3.3 по инициативе Страховщика в случае  нарушения  Фондом  условий

настоящего договора.

     При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором,

извещает об этом противоположную  сторону  за  месяц  до  предполагаемого

срока прекращения в письменном виде.

     6.4. В случаях прекращения действия настоящего договора, оговоренных

в п.п. 6.2.3, 6.2.4, 6.2.5, 6.3.1, 6.3.2 настоящего договора,  Страховщик

при наличии письменного согласия страхователей по согласованию с Фондом в

течение  месяца  осуществляет  переуступку  всех  заключенных  на  момент

прекращения  действия  настоящего  договора  договоров   с   медицинскими

учреждениями и  страхователями,  страховых  медицинских  полисов  и  базы

данных  на  застрахованных  другому  страховщику  по  акту   переуступки,

подписываемому Фондом и обоими страховщиками.

     6.5. В случае досрочного  прекращения  настоящего  договора  стороны

обязуются закончить все текущие дела и  выполнить  все  обязательства  по

отношению друг к другу, в том числе по  взаиморасчетам  и  отчетности,  в

порядке, предусмотренном настоящим договором.

7. Прочие условия

     7.1. В соответствии с Временным порядком финансового  взаимодействия

и расходования средств в системе обязательного  медицинского  страхования

граждан в случае выявления нарушений расходования  средств  обязательного

медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить  его

финансирование  и  одновременно  обратиться  с  ходатайством  в   органы,

выдавшие лицензию на обязательное медицинское  страхование,  о  временном

приостановлении действия последней.

     7.2. Стороны разрешают спорные вопросы путем направления  претензий,

рассматриваемых в  течение  30  дней  с  момента  их  получения.  Все  не

урегулированные между сторонами спорные вопросы  по  настоящему  договору

передаются на разрешение арбитражного суда.

     7.3.   Все   не   урегулированные   настоящим   договором    вопросы

регламентируются действующим законодательством Российской Федерации.

     7.4. Стороны информируют друг друга обо всех  изменениях  адресов  и

банковских реквизитов, указанных в настоящем договоре, в срок не  позднее

5 рабочих дней с момента возникновения изменений.

     7.5.  Стороны  обязуются  не  позднее  10  рабочих  дней  с  момента

получения  запроса  предоставлять  друг  другу  информацию,  связанную  с

осуществлением  обязательного  медицинского  страхования  на   территории

Пермской области.

     7.6.  Все  извещения,   уведомления   и   иную   корреспонденцию   в

соответствии с настоящим договором стороны будут направлять в  письменной

форме за подписью  уполномоченных  лиц  на  адреса,  указанные  в  данном

договоре.

     7.7.  Передача  сторонами  отдельных  прав  и  обязанностей,  как  и

договора  в  целом  третьим  лицам   допускается   только   при   наличии

предварительного письменно выраженного согласия другой стороны договора.

     7.8. Настоящий договор составлен в двух экземплярах. Один  экземпляр

находится у Фонда, другой - у Страховщика.

9. Адреса сторон:

Страховщик: _____________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Фонд: Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования

ИНН 5904101139

614060, г. Пермь, ул. Уральская 119, тел. (факс) 65-15-38

Р/счет __________________________________,

БИК 045744000 в РКЦ г. Перми

                           Подписи сторон:

               Фонд                           Страховщик

      Исполнительный директор          __________________________________

             ПОФОМС                    __________________________________

_________________________________      __________________________________

(_______________________________)      (________________________________)

"____" _________________ 200__ г.      "____" __________________ 200__ г.

             М.П.                                     М.П.