Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к закону Пермской области
от 21 июля 2003 г. N 856-161

                         Подписной лист

     Выборы депутатов Законодательного Собрания Пермской области

                      "__" _____ ____ года

  (единый список кандидатов заверен Пермской областной избирательной

                 комиссией "__" ___ года)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   единого   списка

кандидатов в  депутаты  Законодательного  Собрания  Пермской  области  от

избирательного объединения "Россия", во главе которого находятся:

     1. Иванов Иван Иванович, 10 августа  1950  года  рождения,  работает

инженером Пермского производственного объединения "Вымпел",  проживает  в

городе Перми.

     2. Петров Петр Петрович, 17  ноября  1965  года  рождения,  работает

фрезеровщиком на заводе "Штамп" (г. Пермь), проживает в городе Перми.

     3. Сергеев Сергей Сергеевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает

врачом скорой  помощи  Александровской  районной  больницы,  проживает  в

городе Перми.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер и дата выдачи паспорта или

 документа,  заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

   кода выдавшего  его органа,  адрес места жительства лица,  собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

   Примечание.  В случае наличия у кандидата, данные которого указываются

в подписном листе,  неснятой и непогашенной  судимости  в подписном листе

указываются номер (номера) и наименование  (наименования) статьи (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации,  на основании  которой (которых)

был осужден кандидат, а также статьи (статей)  уголовного кодекса, приня-

того в соответствии  с Основами уголовного  законодательства  Союза ССР и

союзных республик, статьи (статей) закона  иностранного государства, если

кандидат был осужден  в соответствии с указанными законодательными актами

за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Рос-

сийской Федерации, с указанием наименования этого закона.  В случае нали-

чия у указанного  кандидата помимо гражданства Российской Федерации граж-

данства иностранного государства в подписном листе это указывается с ука-

занием наименования соответствующего иностранного государства.  Если кан-

дидат  является депутатом и осуществляет  свои полномочия на непостоянной

основе,  по его желанию  в подписном  листе могут указываться сведения об

этом с указанием наименования представительного органа. По желанию канди-

дата в подписном листе могут указываться сведения о его  принадлежности к

общественному  объединению,  если это указано в его заявлении  о согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 38 настоящего закона, и

о его статусе в этом общественном объединении.