Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к закону Пермской области

от 21 июля 2003 г. N 856-161

Подписной лист
Выборы депутатов Законодательного Собрания Пермской области
"__" _____ ____ года
(единый список кандидатов заверен Пермской областной избирательной
комиссией "__" ___ года)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   единого   списка

кандидатов в  депутаты  Законодательного  Собрания  Пермской  области  от

избирательного объединения "Россия", во главе которого находятся:

     1. Иванов Иван Иванович, 10 августа  1950  года  рождения,  работает

инженером Пермского производственного объединения "Вымпел",  проживает  в

городе Перми.

     2. Петров Петр Петрович, 17  ноября  1965  года  рождения,  работает

фрезеровщиком на заводе "Штамп" (г. Пермь), проживает в городе Перми.

     3. Сергеев Сергей Сергеевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает

врачом скорой  помощи  Александровской  районной  больницы,  проживает  в

городе Перми.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у указанного кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 38 настоящего закона, и о его статусе в этом общественном объединении.