Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к положению о порядке назначения и выплаты ежемесячных доплат

к государственной пенсии лицам,

замещающим государственные должности

государственных служащих Пермской области

В главное управление пенсионного обеспечения

Администрации области

от ______________________________________________________________________

проживающего (ей) _______________________________________________________

                        (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _________________________ N _______________________________

выдан ___________________________________________________________________

год рождения ______________________ телефон _____________________________

Заявление

     Прошу установить к моей пенсии по __________________________________

                                             (вид пенсии)

доплату  в  соответствии  с  Постановлением  Губернатора Пермской области

от _________________ N _______________.

     Сообщаю, что я уволен(а) с государственной службы __________________

                                                          (дата)

в связи с _______________________________________________________________

                  (причина увольнения по трудовой книжке)

     Пенсию получаю в _____________________________ с ___________________

     Мне известно, что в случае возвращения  на  службу  выплата  доплаты

приостанавливается, а  при  выезде  на  постоянное  место  жительства  за

пределы Пермской  области  -  прекращается.  Обязуюсь  сообщить  в  отдел

пенсионного обеспечения по месту жительства о поступлении (увольнении) на

государственную службу в течение 5 дней с даты зачисления (увольнения), а

также о  выезде  на  постоянное  место  жительства  за  пределы  Пермской

области.

     В случае переплаты доплаты к пенсии обязуюсь  внести  переполученную

сумму на текущий счет органа пенсионного обеспечения.

     С прилагаемой справкой о размере денежного содержания  ознакомлен(а)

и согласен (на).

     Доплату     прошу     перечислить     в     отделение      Сбербанка

N ___________________ на мой текущий счет N __________ (выплачивать через

отделение связи N ____________), муниципальное  предприятие  по  доставке

пенсий __________________________________________________________________

     К заявлению приложены документы: ___________________________________

     1. _________________________________________________________________

                            (копия трудовой книжки)

     2. _________________________________________________________________

                    (справка о размере денежного содержания)

     3. _________________________________________________________________

                          (другие уточняющие документы)

Дата __________________       Подпись ___________________________________

Документы приняты

Дата __________________       Подпись ___________________________________

                                         (лица, принявшего документ)

Зарегистрировано N _____________