Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению администрации города

от 17 сентября 2009 г. N 624

Приложение N 2

к Регламенту взаимодействия

подразделений территориальных

органов администрации города Перми

по согласованию проведения

переустройства и (или) перепланировки

жилых помещений в городе Перми

                            Форма заявления

       о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                     муниципального образования)

                               Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от ______________________________________________________________________

    (указывается арендатор, либо собственник нежилого помещения, либо

_________________________________________________________________________

 собственники нежилого помещения, находящегося в общей собственности двух

_________________________________________________________________________

   и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

    не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Место нахождения нежилого помещения: _______________________________

_________________________________________________________________________

     Собственник(и) нежилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу дать согласие на _____________________________________________

                          (переустройство, перепланировку, переустройство

                                 и перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения, занимаемого на основании ____________________________

_________________________________________________________________________

       (права собственности, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки нежилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с " "           200 г.

по " "            200 г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с       по       час.

в             дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в  соответствии  с проектом

(проектной документацией),

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ,

     осуществить  работы    в   установленные  сроки   и   с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

       переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение

                     (нотариально заверенная копия)

на __________ листах,

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки нежилого помещения на ________ листах,

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

нежилого помещения на ________ листах,

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

нежилого  помещения  (представляется  в  случаях,  если   такое   нежилое

помещение  или  дом,  в  котором  оно  находится,   является   памятником

архитектуры истории или культуры) на _______ листах,

     5) согласие собственников помещений, обладателей прав на  помещения,

председателей ТСЖ,  ЖСК,  балансодержателей  на  переустройство  и  (или)

перепланировку нежилого помещения на _______ листах (при необходимости).

Подписи лиц, подавших заявление:

"_____" _______________ 200__ г.   ______________   _____________________

             (дата)                   подпись        расшифровка подписи

                                     заявителя)           заявителя)

"_____" _______________ 200__ г.   ______________   _____________________

             (дата)                   подпись        расшифровка подписи

                                     заявителя)           заявителя)

"_____" _______________ 200__ г.   ______________   _____________________

             (дата)                   подпись        расшифровка подписи

                                     заявителя)           заявителя)

"_____" _______________ 200__ г.   ______________   _____________________

             (дата)                   подпись        расшифровка подписи

                                     заявителя)           заявителя)

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме " " _________________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении

документов                       " " _________________ 200__ г.

                                 N _______________

Расписку получил                 " " _________________ 200__ г.

                                 ______________________________

                                      (подпись заявителя)

____________________________________       _________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего           (подпись)

           заявление

     Примечание: Для физических лиц указываются:

     фамилия,   имя,  отчество,  реквизиты  документа,    удостоверяющего

личность   (серия,  номер,  кем  и  когда выдан), место жительства, номер

телефона.

     Для представителя физического лица указываются:

     фамилия,   имя,   отчество   представителя,  реквизиты  доверенности

(прилагается к заявлению).

     Для юридических лиц указываются:

     наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

интересы   юридического   лица,  с   указанием   реквизитов    документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.