Приложение. Заявление на установление ежемесячной денежной выплаты из средств бюджета Пермского края к назначенной пенсии

Приложение

к постановлению

Правительства Пермского края

от 21 октября 2009 г. N 750-п

Форма

                                             Министру сельского хозяйства

                                             Пермского края

                                             ____________________________

                                                        (ФИО)

                                             от _________________________

                                                     (ФИО заявителя)

                                             Адрес: _____________________

                                             ____________________________

                                             Тел. _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом Пермского края от 5 августа 2007 г. N 81-ПК

"О государственной поддержке  кадрового  потенциала  сельскохозяйственных

организаций Пермского края" прошу  установить  мне  ежемесячную  денежную

выплату _______________________________ из средств бюджета Пермского края

к назначенной пенсии по ________________________________________________.

                                          (вид пенсии)

     Пенсию получаю с _____________ в __________________________________.

                                        (орган, выплачивающий пенсию)

     Ежемесячную денежную  выплату  прошу  перечислять  на  лицевой  счет

N _________, открытый в ______________________________________.

                                 (наименование банка)

     Я   подтверждаю,   что   на  момент  подачи  заявления  не  выполняю

оплачиваемую  работу  на  основании  трудового  или  гражданско-правового

договора.

     О   наступлении   обстоятельств,  указанных  в  пунктах  3.1,  3.1.1

Положения о порядке установления и  финансирования  ежемесячной  денежной

выплаты из средств бюджета Пермского края,  утвержденного  постановлением

Правительства Пермского края от 02.11.2007 N 249-п,   обязуюсь  уведомить

Министерство сельского хозяйства Пермского края в течение 10 рабочих дней

с момента наступления данных обстоятельств.

"___" ___________________ 200__ г.

_______________________________

     (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1. копия документа, удостоверяющего личность;

     2. копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности,

выданной  организацией,  уполномоченной  осуществлять   медико-социальную

экспертизу;

     3. копия трудовой книжки или иных  документов,  подтверждающих  стаж

работы в должности руководителя сельскохозяйственной организации;

     4. документы,   подтверждающие      статус      сельскохозяйственной

организации, признаваемой таковой в соответствии с Законом Пермского края

от 5 августа 2007 г.  N 81-ПК   "О  государственной  поддержке  кадрового

потенциала сельскохозяйственных организаций Пермского  края",  за  каждый

год работы в сельскохозяйственной организации в  должности  руководителя,

за     исключением    периодов    работы  в   должности      руководителя

сельскохозяйственной организации до 01 января 1993 года;

     5. справка из территориального органа Пенсионного  фонда  Российской

Федерации о виде, размере и дате назначения пенсии;

     6. выписка из Единого реестра юридических лиц о сельскохозяйственной

организации, с должности руководителя  которой  лицо,  имеющее  право  на

выплату, вышло на пенсию по старости или по инвалидности, полученная   не

ранее   чем  за  один  месяц  до  даты  подачи  заявления об установлении

выплаты.".