Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению администрации города

от 7 октября 2009 г. N 671

Приложение N 4

к Порядку координации, планирования

и выдачи разрешений на производство

земляных работ на территории города Перми

                          Контрольный талон

             к разрешению на производство земляных работ

      N _________                                  от "___" _____________

Дата приемки восстановленного благоустройства _________________ 200___ г.

Наименование организации заказчика ______________________________________

Адрес производства работ ________________________________________________

Срок выполнения работ с _________________________________________________

Объемы работ кв.м: общее количество _______________________, в том числе:

проезжая часть ______________ тротуар _________________ газон ___________

1. Восстановление асфальтобетонного покрытия произвел ___________________

2. Благоустройство территории произвел __________________________________

3. Благоустройство территории сдал ______________________________________

4. Благоустройство территории принял ____________________________________

_________________________________________________________________________

5. Работы по благоустройству произведены полностью, разрешение закрыто

_________________________________________________________________________

Представитель уполномоченного органа _________________ /________________/

Владелец земельного участка __________________________ /________________/

Руководитель уполномоченного органа,

выдавшего разрешение _________________________________ /________________/

                            Контрольный талон

 к разрешению на производство земляных работ на землях общего пользования

      N _________                                  от "___" _____________

Дата приемки восстановленного благоустройства _________________ 200___ г.

Наименование организации заказчика ______________________________________

Адрес производства работ ________________________________________________

Срок выполнения работ с _________________________________________________

Объемы работ кв.м: общее количество _______________________, в том числе:

проезжая часть _______________ тротуар _______________ газон ____________

1. Восстановление асфальтобетонного покрытия произвел ___________________

2. Благоустройство территории произвел __________________________________

3. Благоустройство территории сдал ______________________________________

4. Благоустройство территории принял ____________________________________

5. Работы по благоустройству произведены полностью, разрешение закрыто

_________________________________________________________________________

Представитель уполномоченного органа __________________ /_______________/

Представитель управления внешнего благоустройства _____ /_______________/

Представитель департамента дорог и транспорта _________ /_______________/

Владелец земельного участка ___________________________ /_______________/

Руководитель уполномоченного органа,

выдавшего разрешение __________________________________ /_______________/