Приложение. Заявление о проведении мероприятия

Приложение

к постановлению администрации города

от 30 ноября 2009 г. N 921

                                Заявление                                

                       о проведении мероприятия

Форма мероприятия: ______________________________________________________

Организатор мероприятия: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (для юридических лиц - наименование, Ф.И.О. руководителя (с указанием

                 должности), для физических лиц - Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

 Юридический адрес (адрес проживания - для физических лиц), телефон, факс

Лицо, ответственное за организацию и проведение мероприятия:

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

Место проведения мероприятия (схема размещения прилагается):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения, время начала и окончания мероприятия: __________________

_________________________________________________________________________

Название мероприятия (программа мероприятия прилагается): _______________

_________________________________________________________________________

Вид мероприятия (нужное отметить):

/---\

|   | - культурно-досуговое мероприятие  (за   исключением   мероприятий,

\---/основной целевой аудиторией и (или) организатором которого выступают

     граждане в возрасте от 14 до 30 лет и (или) молодежные  общественные

     объединения, действующие на территории города Перми),

/---\

|   | - мероприятие, основной целевой аудиторией  и  (или)  организатором

\---/которого выступают граждане Российской Федерации в возрасте от 14 до

     30 лет и (или) молодежные общественные объединения,  действующие  на

     территории города Перми,

/---\

|   | - спортивное и (или) физкультурно-оздоровительное  мероприятие  (за

\---/исключением мероприятий, основной целевой   аудиторией    и    (или)

     организатором которого выступают граждане в возрасте от 14 до 30 лет

     и (или) молодежные  общественные   объединения,    действующие    на

     территории города Перми).

Предполагаемое количество участников и зрителей: ________________________

Установка сцены или иного временного сооружения (указать -  используются,

не используются, если используются, то указывается в схеме размещения):

_________________________________________________________________________

Применение пиротехнических изделий   (указать    -    используются,    не

используются):

_________________________________________________________________________

О проведении мероприятия извещены:

Муниципальное учреждение "Пермское   городское   управление   гражданской

защиты": ________________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (дата, подпись, печать)

Управление Государственного пожарного надзора ГУ МЧС  РФ   по   Пермскому

краю: ___________________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (дата, подпись, печать)

Управление внешнего благоустройства администрации   города   Перми   (при

проведении мероприятия  на   открытой    территории    и    необходимости

согласования ее уборки):

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (дата, подпись, печать)

Управление внутренних дел по городу Перми:

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (дата, подпись, печать)

Департамент дорог и транспорта   администрации    города    Перми    (при

необходимости согласования    приостановки   или    изменения    движения

транспорта):

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (дата, подпись, печать)

Комитет по физической культуре и спорту администрации города Перми:

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (дата, подпись, печать)

Комитет по культуре администрации города Перми:

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (дата, подпись, печать)

Комитет по молодежной политике администрации города Перми:

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (дата, подпись, печать)

Организатор мероприятия:

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (дата, подпись, печать)

Заявление принял:

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                      (дата, время, подпись, печать)