Приложение 6. Заявление

Приложение 6

к Техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг в 2010 году

                                   Начальнику территориального управления

                                        Министерства социального развития

                             Пермского края по __________________________

                             от _________________________________________

                             Дата рождения ______________________________

                             Паспорт: серия _______ номер _______________

                             выдан "_____" ______________________________

                             Адрес регистрации __________________________

                             ____________________________________________

                             Адрес проживания ___________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон: дом. ____________ раб. ____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу назначить меня (в зависимости   от   степени    дееспособности

подопечного: помощником; опекуном) _________ над ________________________

_______________________________________________

(Ф.И.О. подопечного, дата рождения подопечного)

     признанным недееспособным по решению _______________________________

суда от "_____" ________________________________________________________,

     паспорт: серия ______ номер ______ выдан "____" ___________________,

     зарегистрированным по адресу: ______________________________________

     при условии совместного проживания с подопечным по адресу: _________

_________________________________________________________________________

     Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

     1.1. Мне на праве собственности (индивидуальная, долевая ___________

(указать  размер   доли),    совместная    собственность)   либо    праве

пользования (подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение:

     квартира, часть квартиры, комната, жилой  дом,  часть  жилого  дома,

(подчеркнуть)

     в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа)

     ____________________________________________________________________

     по адресу: _________________________________________________________

     1.2. Мне не принадлежит на   праве    собственности    либо    праве

пользования жилое помещение,  местом   жительства   (фактического   места

пребывания) является ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правоустанавливающие документы на жилое помещение  либо   документы,

подтверждающие его отсутствие, прилагаются.

     2. Семейное положение: не женат (не замужем),  разведен(а),   вдовец

(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

     3. Ф.И.О. супруга (супруги) ________________________________________

     4. Наличие близких родственников ___________________________________

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Наличие несовершеннолетних детей ________________________________

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Отношение родства с подопечным __________________________________

     7. Степень дееспособности __________________________________________

     8. Судимость за преступления   против    личности    или    подобные

преступления, привлечение к уголовной ответственности ___________________

_________________________________________________________________________

     9. Степень злоупотребления спиртными    напитками,    наркотическими

средствами ______________________________________________________________

     10. Имею постоянный источник дохода  (место  работы,  дата    начала

работы, размер дохода в месяц) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Пенсионер, размер пенсии в месяц _______________________________

     12. Между мной и подопечным  отсутствуют   неприязненные   отношения

(пояснения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Я, _____________________________________________________________

     полностью осведомлен(а) об обязанностях   помощника   (опекуна)    в

отношении подопечного в соответствии со ст. 41 (ст. 29,   31-32,   35-37)

Гражданского кодекса  Российской   Федерации,   обязуюсь   заботиться   о

содержании своего подопечного, об обеспечении его  уходом   и   лечением,

защищать его права и интересы, извещать орган опеки  и  попечительства  о

перемене своего места жительства, а также места жительства подопечного.

     14. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     С условиями предоставления  социального    обслуживания    в    виде

материальной помощи ознакомлен(а).

     ______________   _____________ (_____________________)

         (дата)          (подпись)   (расшифровка подписи)

     Сведения по личному делу проверил,   зарегистрировал    в    журнале

территориального управления "___" _______________ 20___ г. под N ________

специалист ______________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)