Приложение 8. Медицинское заключение кандидата в помощники (опекуны)

Приложение 8

к Техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг в 2010 году

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ                         

                     кандидата в помощники (опекуны)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Год рождения _______________________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

     Группа инвалидности ________________________________________________

     Заключения врачей-специалистов, заверенные личной печатью и подписью

(с указанием основного и сопутствующего диагноза)

Специалисты	Заключение	Дата осмотра	Подписи специалистов и личная печать
1. Терапевт	Выявлено Не выявлено
2. Нарколог	Выявлено Не выявлено
3. Психиатр	Выявлено Не выявлено
4. Фтизиатр	Выявлено Не выявлено

     Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или

"не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных

в Перечне  заболеваний,   утвержденном    постановлением    Правительства

Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.

     Заключение о возможности исполнения обязанностей помощника (опекуна)

по состоянию здоровья ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата заключения _________________________________

     Подпись руководителя медицинского учреждения _______ (_____________)

     Гербовая печать учреждения