Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг в 2010 году

                                   Начальнику территориального управления

                         Министерства социального развития Пермского края

                               по _______________________________________

                         от _____________________________________________

                         Дата рождения __________________________________

                         Паспорт: серия __________ номер ________________

                         выдан "____" ___________________________________

                         Адрес регистрации ______________________________

                         ________________________________________________

                         Адрес проживания _______________________________

                         ________________________________________________

                         Телефон: дом. ____________ раб. ________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу предоставить мне социальное обслуживание в  виде  материальной

помощи в связи с установлением   в   отношении   меня   (указать    форму

устройства: патронаж, опека) ___________________________________________,

     так как по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять  и

защищать свои права и исполнять обязанности, нуждаюсь     в    постоянной

посторонней помощи, обеспечении уходом и лечением.

     Прошу назначить мне (в   зависимости   от   степени   дееспособности

заявителя: помощника; опекуна) __________________________________________

     ____________________________________________________________________

             (Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники (опекуны))

     паспорт: серия _______ номер ________, выдан "____" _______________,

     зарегистрированного по адресу: _____________________________________

     при условии совместного проживания с ним по адресу: _______________.

     Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

     1.1. Мне на праве собственности  (индивидуальная,  долевая _________

(указать размер доли), совместная собственность) либо  праве  пользования

(подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение:

     квартира, часть квартиры, комната, жилой  дом,  часть  жилого  дома,

(подчеркнуть)

     в соответствии (указать реквизиты  правоустанавливающего  документа)

     ____________________________________________________________________

     по адресу: _________________________________________________________

     1.2. Мне не принадлежит на   праве    собственности    либо    праве

пользования жилое помещение,  местом   жительства   (фактического   места

пребывания) является: ___________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Правоустанавливающие документы на жилое помещение  либо   документы,

подтверждающие его отсутствие, прилагаются.

     2. Семейное положение:  не   женат   (не   замужем),    разведен(а),

вдовец (вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

     3. Ф.И.О. супруга (супруги) ________________________________________

     4. Наличие близких родственников ___________________________________

     ____________________________________________________________________

     5. Отношение родства с кандидатом в помощники (опекуны) ____________

     6. Степень дееспособности __________________________________________

     Решением ________ суда от "___" ____________ признан недееспособным,

     ____________________________________________________________________

         (реквизиты решения органа опеки и попечительства о назначении

                                      опекуна)

     в отношении меня установлена опека, опекуном назначен ______________

     7. Нахожусь на пенсии, размер пенсии, в месяц ______________________

     8. Между мной и кандидатом   в   помощники   (опекуны)   отсутствуют

     неприязненные отношения (пояснить) _________________________________

     9. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

     С  условиями   предоставления   социального   обслуживания   в  виде

     материальной помощи ознакомлен(а).

     _______________     ___________ (________________________)

          (дата)          (подпись)     (расшифровка подписи)

     Сведения по личному делу   проверил,   зарегистрировал   в   журнале

территориального управления "___" ____________ 200___ г. под N __________

специалист ___________________________________

              (фамилия, имя, отчество)