Приложение 7. Заявление

Приложение 7

к Техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг в 2010 году

                                   Начальнику территориального управления

                                        Министерства социального развития

                             Пермского края по __________________________

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             Дата рождения ______________________________

                             Паспорт: серия _______ номер _______________

                             выдан "_____" ______________________________

                             ____________________________________________

                             Адрес регистрации __________________________

                             ____________________________________________

                             Адрес проживания ___________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон: дом. ____________ раб. ____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Я, гр. _____________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

     прихожусь _________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. помощника (опекуна))

     кандидату в помощники (опекуны)) __________________________________,

                                           (указать степень родства)

     даю согласие на осуществление им(ею) _______________________________

                             (патронажа, опеки (нужное указать)

     над ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. подопечного)

     при условии их совместного проживания по адресу ____________________

_________________________________________________________________________

     С условиями   предоставления   социального   обслуживания   в   виде

     материальной помощи ознакомлен(а).

     ___________   ____________ (_____________________)

       (дата)        (подпись)   (расшифровка подписи)

     Сведения по личному делу проверил,   зарегистрировал    в    журнале

     территориального управления "____" ____________ 200__ г. под N _____

     специалист _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)