Приложение 4. Медицинская карта

Приложение 4

к Техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг в 2010 году

                            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА                            

     Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _________________

     ________________ район __________________ город ____________________

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Год рождения _______________________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

     Состояние здоровья _________________________________________________

           (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

     Группа инвалидности ________________________________________________

     Заключение врачей-специалистов,   заверенные#   личной   печатью   и

     подписью (с указанием основного и сопутствующего диагноза)

     Терапевт

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фтизиатр

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ФГ дата и N флюорокадра ____________________________________________

     Хирург

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дерматовенеролог

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Гинеколог

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Окулист

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Невропатолог

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стоматолог

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     КЭК с участием психиатра

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заключение ВК психоневрологического диспансера,  а  при  отсутствии

его - районной больницы, с указанием  рекомендуемого  типа  стационарного

учреждения социального обслуживания на руки престарелому (инвалиду) и  их

родственникам не выдается - высылается почтой)

     Результаты обследования на официальных бланках с указанием N и даты

     Кал на яйца глист

     Баканализ на патогенную микрофлору

     Мазок на дифтерию

     Общий анализ крови

     Кровь на RW

     Кровь на австрийский антиген

     Данные о прививках против дифтерии

     Анализ мокроты на МТБ (у кашляющих и выделяющих ее лиц)

     М.П. "____" _____________ 20___ г.    Главный врач поликлиники