Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг в 2010 году

                                   Начальнику территориального управления

                         Министерства социального развития Пермского края

                         по _____________________________________________

                         от _____________________________________________

                         Дата рождения __________________________________

                         Паспорт: серия __________ номер ________________

                         выдан "____" ___________________________________

                         ________________________________________________

                         Адрес регистрации ______________________________

                         ________________________________________________

                         Адрес проживания _______________________________

                         ________________________________________________

                         Телефон: дом. ____________ раб. ________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Я, гр. _____________________________________________________________

                                (Ф.И.О. подопечного)

     даю согласие на перечисление денежной выплаты в размере ____________

     (___________________________________________________________) рублей

     на счет N ____________ в отделении ________________________________,

     назначенного мне помощника (опекуна) _______________________________

     ____________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения помощника (опекуна))

     паспорт: серия _______ номер _______ выдан "____" __________________

     ___________________________________________________________________,

     зарегистрированного по адресу: _____________________________________

     ____________________________________________________________________

     Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

     С условиями предоставления  социального    обслуживания    в    виде

     материальной помощи ознакомлен(а).

     ____________   ___________ (______________________)

        (дата)       (подпись)    (расшифровка подписи)

     Сведения по личному делу   проверил,   зарегистрировал   в   журнале

     территориального управления "_____" ______________ 200_____ г.   под

     N _____ специалист _________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)