Приложение 5. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение 5

к Техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг в 2010 году

                                   АКТ                                   

               обследования материально-бытового положения               

     _______________________________         "____" ___________ 20____ г.

     наименование населенного пункта

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата рождения _______________________________ телефон ______________

     Зарегистрирован(а) по адресу _______________________________________

     Фактически проживает _______________________________________________

     Социальная категория _______________________________________________

     Награды ____________________________________________________________

     Состояние здоровья:

     физическое состояние _______________________________________________

     инвалидность _______________________________________________________

     Нуждаемость в медицинских препаратах _______________________________

     ____________________________________________________________________

     В какой степени себя обслуживает ___________________________________

     Основания для обследования _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Средний месячный доход (руб.) ______________________________________

     Заработанная плата _________________________________________________

     Пенсия _____________________________________________________________

     Пособие ____________________________________________________________

     Компенсация ________________________________________________________

     Алименты ___________________________________________________________

     Субсидия ___________________________________________________________

     Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к подопечному	Место работы, должность	размер		Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу)
					Заработной платы, стипендии	Пенсии

     Ответственный квартиросъемщик жилплощади/собственник  жилья  (нужное

     подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь _________________

_________________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Жилое помещение:

     - отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие,

нет жилья (нужное подчеркнуть)

     - кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)

     Ведомственная принадлежность _______________________________________

     Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)

     Водоснабжение: холодное и  горячее,   холодное,   колодец,   колонка

(нужное подчеркнуть) ________________ (указать расстояние в м)

     Размер жилой площади: общая ___________ жилая ______________________

     Количество комнат __________________________________________________

     Санитарное состояние _______________________________________________

     Характеристика жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Хозяйственные постройки: баня,   сарай,   гараж,   конюшня   (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

     Подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы,  куры, гуси (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

     Огород _____________________________________________________________

     Кто из близких родственников (муж,  жена,   сын,   дочь)   проживает

отдельно, их возраст ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кто из родственников посещает гражданина(ку) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отношения с родственниками _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обследование провели:

     _____________   _________   ________________________________________

      (должность)    (подпись)                   (И.О.Фамилия)

     _____________   _________   ________________________________________

      (должность)    (подпись)                   (И.О.Фамилия)

     _____________   _________   ________________________________________

      (должность)    (подпись)                   (И.О.Фамилия)

     Заключение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель территориального управления

М.П.