Приложение 10. Акт обследования

Приложение 10

к Техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг в 2010 году

                                   АКТ                                   

                              обследования

     _______________________________        "___" _____________ 200___ г.

     наименование населенного пункта

     Комиссия в составе:

     1. ________________________________________________________________,

     2. ________________________________________________________________,

     3. ________________________________________________________________,

     составила настоящий акт о выполнении помощником,#   возложенных   на

     него обязанностей по осуществлению ухода за подопечным.

     Помощник (опекун) __________________________________________________

     Дата рождения _____________________ телефон ________________________

     Зарегистрирован(а) по адресу _______________________________________

     Фактически проживает _______________________________________________

     Подопечный _________________________________________________________

     Дата рождения _____________________ телефон ________________________

     Зарегистрирован(а) по адресу _______________________________________

     Фактически проживает _______________________________________________

     Время проведения проверки __________________________________________

     В ходе проверки выявлено:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обследование провели:

     _____________________   _______________   __________________________

           (должность)         (подпись)              (И.О.Фамилия)

     _____________________   _______________   __________________________

           (должность)         (подпись)              (И.О.Фамилия)

     _____________________   _______________   __________________________

           (должность)         (подпись)              (И.О.Фамилия)

     Обследование проведено в присутствии (указать Ф.И.О.   помощника   и

членов его семьи):

     _____________________   _______________   __________________________

      (помощник (опекун))       (подпись)             (И.О.Фамилия)

     ________________________________   ___________

     (член семьи помощника (опекуна))    (подпись)          (И.О.Фамилия)

     ________________________________   ___________

     (член семьи помощника (опекуна))    (подпись)          (И.О.Фамилия)

     ________________________________   ___________

     (член семьи помощника (опекуна))    (подпись)          (И.О.Фамилия)

     Заключение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель территориального управления

     М.П.