Приложение 1. Форма заявления о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1

к Административному регламенту

Министерства социального развития

Пермского края по предоставлению

государственной услуги по предоставлению

субсидий на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг гражданам

Форма заявления

                                      В территориальное управление города

                                                                   (р-на)

                                      ___________________________________

                                      от гражданина(ки) _________________

                                      ___________________________________

                                                 Номер домашнего телефона

                                      ___________________________________

                                                  Номер рабочего телефона

                                      ___________________________________

                                               Номер контактного телефона

                                      ___________________________________

                                 Заявление 

           о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения 

                           и коммунальных услуг

     1. Прошу   предоставить   субсидию  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)
		Заявитель

     в настоящее время зарегистрированным  по  месту  жительства  в жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

и перечислять субсидии __________________________________________________

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на  мой  банковский  счет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представленные мною документы и копии документов в  количестве -

______, в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи - ______ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением - ______ шт.;

     - о доходах членов семьи - ______ шт.;

     - о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги  и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ______ шт.;

     - о льготах, мерах социальной поддержки  и  компенсациях  по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - ______ шт.;

     - о регистрации по месту жительства - ______ шт.;

     - о гражданстве - ______ шт.

     3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых  видов  топлива

при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и  в  случае

изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного  жительства,

основания    проживания,    гражданства,    состава   семьи)  представить

подтверждающие документы  в  течение  1  месяца  после  наступления  этих

событий.

     4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в  том  числе

по проверке в налоговых,  таможенных   и  иных   органах   (организациях)

представленных   сведений  о  доходах,   приостановления  и   прекращения

предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

_____________________/________________/ "__" ____________ 200__ года

 (подпись заявителя)       (фамилия)             (дата)