Приложение 2

Приложение 2

к приказу

Министерства социального развития

Пермского края

от 5 апреля 2010 г. N СЭД-33-01-01-105

Приложение 2

к Регламенту

                                 Руководителю территориального управления

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              От ________________________________________

                              ___________________________________________

                               (Ф.И.О. и статус лица, имеющего право на

                                         получение пособия)

                              ___________________________________________

                              (мать, отец или другое лицо, их заменяющее)

                              паспорт серия ________ номер ______________

                              кем выдан _________________________________

                              ___________________________________________

                              дата выдачи _______________________________

                              зарегистрированному по адресу: ____________

                              ___________________________________________

                                 (место жительства (место пребывания),

                                 почтовый индекс, наименование региона,

                                   района, города, улицы, номер дома)

                              проживающей(ему) по адресу: _______________

                              ___________________________________________

                                (фактическое место жительства, почтовый

                                 индекс, наименование региона, района,

                                       города, улицы, номер дома)

                              т. ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении государственной услуги по назначению

           и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком

     Прошу назначить мне пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет  в связи

с рождением ___________________________________ ребенка _________________

              (1, 2-й, ... ребенок в семье)         (Ф.И.О. ребенка, дата

                                                          рождения)

____________________________________________, "___" _____________ 200_ г.

     Прошу перечислить пособие на счет __________________________________

(Наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие) ___

____________________________

     БИК (банковский идентификационный код) ______ ИНН (идентификационный

номер налогоплательщика) _______________________________ КПП (код причины

постановки на учет) ____________________________________

     N счета ____________________________________________________________

          (присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту

                        нахождения организации, номер счета)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств  в  семье   (помещении

детей  в  детское   учреждение  на  полное  государственное  обеспечение,

прекращении обучения в  общеобразовательном  учреждении,  перемене  места

жительства, трудоустройстве, моем (либо супруга) поступлении  на  военную

службу или в органы внутренних дел, назначении пособия  другому  родителю

(другому лицу, фактически осуществляющим  уход за  ребенком),  постановке

на учет в службе занятости, получении пособия  по  безработице  и  т.д.),

влекущих   изменение  размеров  получаемых  пособий  или  прекращение  их

выплаты.

     Указанное пособие в настоящее время не получаю.

     Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

     _________ _____________________

     (подпись) (расшифровка подписи)

     Заявитель:

     Дата ______________

     Подпись ________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Расписка

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)