Приложение

Приложение

к постановлению

Правительства Пермского края

от 29 марта 2010 г. N 121-п

"Приложение 3

к Положению о порядке предоставления

служебных жилых помещений

специализированного жилищного фонда

Пермского края

                             Руководителю________________________________

                                         (ФИО руководителя и наименование

                            органа государственной власти Пермского края,

                                  государственного органа Пермского края,

                                  государственного унитарного предприятия

                              Пермского края, государственного учреждения

                                                          Пермского края)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

              на предоставление служебного жилого помещения

            специализированного жилищного фонда Пермского края

     В связи  с _________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     прошу предоставить мне служебное жилое помещение специализированного

жилищного фонда Пермского края.

     Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родство	Дата рождения	Примечание

     Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении

сведений.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                       (ФИО, подпись заявителя, дата)

     ____________________________________________________________________

                 (ФИО, подпись лица, получившего документы, дата)

"