Приложение 3

Приложение 3

к постановлению Правительства

Пермского края

от 19 июля 2010 г. N 405-п

"Приложение 3

к Порядку предоставления субсидий

субъектам малого и среднего

предпринимательства (врачам общей

практики)

от 9 февраля 2010 г. N 56-п

                                                                    Форма

                                 РАСЧЕТ                                  

               размера субсидии субъектам малого и среднего

                предпринимательства (врачам общей практики)

     Полное наименование субъекта малого и  среднего  предпринимательства

     ___________________________________________________________________,

     ИНН _____________________________, КПП ____________________________,

     р/сч. _____________________________________________________________,

     наименование банка _______________________, БИК ___________________,

     кор. счет _________________________________________________________.

Наименование затрат, согласно п. 4.1 постановления	Документы, подтверждающие произведенные затраты	Документально подтвержденные суммы расходов, связанные с ведением бухгалтерского учета, врачом общей практики в течение 12 месяцев со дня вступления в силу договора на оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключенному с Пермским краевым фондом обязательного медицинского страхования, (расходы, подлежащие субсидированию (в рублях)	Размер предоставляемой субсидии	Сумма субсидии (графу 3 x графу 4)
1	2	3	4	5
			2/3

     Сумма предоставляемой субсидии (графа 5, не более  100 тыс.  рублей)

     _______________________________________ (рублей) _________ (копеек).

     Руководитель ___________________________________________________ ФИО

                                        (подпись)

     Главный бухгалтер ______________________________________________ ФИО

     (при наличии)                      (подпись)

М.П.

Министр развития предпринимательства

и торговли Пермского края

____________________________________

Дата _______________________________

М.П."