Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства

Пермского края

от 19 июля 2010 г. N 405-п

"Приложение 1

к Порядку предоставления субсидий

субъектам малого и среднего

предпринимательства (врачам общей

практики)

от 9 февраля 2010 г. N 56-п

                                                                    Форма

Рег. N _____ от "____" _________ 20___ г.

Министру развития предпринимательства

и торговли Пермского края _______________

                                 ЗАЯВКА                                  

         на предоставление субсидии субъектам малого и среднего          

               предпринимательства (врачам общей практики)               

     Ознакомившись с Порядком предоставления субсидий субъектам малого  и

среднего предпринимательства (врачам общей  практики),       утвержденным

постановлением Правительства Пермского края от _________________ N _____,

заявитель _______________________________________________________________

     согласен представить документы для участия в отборе субъектов малого

и среднего предпринимательства (врачей общей практики) с целью  получения

субсидии из средств бюджета Пермского края на возмещение  части   затрат,

связанных с ведением бухгалтерского учета в первый год работы.

     Заявитель подтверждает, что вся информация, содержащаяся  в  заявке,

является подлинной, и не возражает против доступа    к    ней       любых

заинтересованных лиц.

Адрес места регистрации и места нахождения: _____________________________

________________________________________________________________________.

Телефон ________________________________________________________________.

Факс ___________________________________________________________________.

Серия и номер свидетельства о внесении записи  в  Единый  государственный

реестр  юридических лиц  (Единый  государственный  реестр  индивидуальных

предпринимателей) ___________________________________.

Кем выдано _____________________________________________________________.

Дата выдачи ____________________________________________________________.

Идентификационный номер (ИНН) (для юридических лиц - ИНН, КПП)

________________________________________________________________________.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)       ______________________________ ФИО

                                                (подпись)

Дата

М.П."