Приложение 2 к Порядку предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства (врачам общей практики) от 9 февраля 2010 г. N 56-п

"Приложение 2

к Порядку предоставления субсидий

субъектам малого и среднего

предпринимательства (врачам общей

практики)

от 9 февраля 2010 г. N 56-п

                                                                    Форма

                                  АНКЕТА                                 

                          (для юридических лиц)

Полное наименование организации - участника отбора

________________________________________________________________________.

Сокращенное наименование _______________________________________________.

Организационно-правовая форма __________________________________________.

Юридический адрес ______________________________________________________.

Почтовый адрес _________________________________________________________.

ФИО руководителя _______________________________________________________.

ФИО лица, ответственного за участие в отборе, __________________________.

Телефон, факс __________________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________.

Информация о регистрации   (где,   кем,    когда         зарегистрирован,

регистрационный номер) _________________________________________________.

Сведения об учредителях (участниках) предприятия:

                          для юридических лиц:

наименование ___________________________________________________________;

организационно-правовая форма __________________________________________;

юридический (почтовый) адрес ___________________________________________;

доля в уставном капитале, % ____________________________________________.

                          для физических лиц:

ФИО ____________________________________________________________________;

паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ________________________;

адрес фактического проживания (адрес регистрации) ______________________;

доля в уставном капитале, % ____________________________________________.

Размер уставного капитала (тыс.руб.) ____________________________________

объявленный (согласно учредительным документам) ________________________,

размещенный ____________________________________________________________.

Среднесписочная численность работающих (чел.) __________________________.

Произведенные затраты на ведение бухгалтерского учета в первый год работы

(тыс.руб.) _____________________________________________________________.

Руководитель организации ____________________________________________ ФИО

                                (подпись)

Главный бухгалтер ___________________________________________________ ФИО

М.П.                            (подпись)

                                                                    Форма

                                 АНКЕТА                                  

                  (для индивидуальных предпринимателей)

ФИО

________________________________________________________________________.

Адрес фактического проживания (адрес регистрации) ______________________.

Телефон (факс) _________________________________________________________.

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ________________________.

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,  регистрационный

N свидетельства) _______________________________________________________.

Наименование производимой в настоящее время продукции __________________.

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________.

Количество работающих по найму (по договору) ___________________________.

Произведенные затраты на ведение бухгалтерского учета в первый год работы

(тыс.руб.) _____________________________________________________________.

Индивидуальный предприниматель ______________________________________ ФИО

                                            (подпись)

М.П."