Приложение 5. Заявка на получение права краткосрочного (сроком до одного года) пользования участком недр, право пользования которым досрочно прекращено

Приложение 5

к Административному регламенту

по исполнению государственной функции

по лицензированию пользования недрами

по общераспространенным

полезным ископаемым

Заявка оформляется на фирменном

 бланке заявителя с указанием

   исходящего номера и даты

                                              Министру природных ресурсов

                                              Пермского края

                                              _______________ Ф.И.О.

                                ЗАЯВКА

  на получение права краткосрочного (сроком до одного года) пользования

      участком недр, право пользования которым досрочно прекращено

Заявитель _______________________________________________________________

          полное официальное наименование заявителя, если заявка подается

           от простого товарищества, то перечисляются все его участники

просит предоставить право пользования недрами с целью

_________________________________________________________________________

                          вид пользования недрами

  (разведка и добыча или геологическое изучение с последующей разведкой

                              и добычей)

_________________________________________________________________________

   наименование участка недр (месторождения) с указанием вида полезного

               ископаемого

право пользования которым досрочно прекращено.

Предполагаемый срок пользования недрами (лет) ___________________________

Предполагаемый объем добычи (тыс.м3 в год) ______________________________

Цель использования минерального сырья ___________________________________

Почтовый адрес заявителя ________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя _______________________________________

Телефон, факс заявителя _________________________________________________

Контактное лицо заявителя, телефон ______________________________________

К заявке прилагаются: ___________________________________________________

                           опись, документов прилагаемых к заявке

Приложение: на ____ листах.

ФИО, должность и подпись

уполномоченного лица Заявителя,

печать