Приложение N 1

Приложение N 1

к решению

Пермской городской Думы

от 28 апреля 2009 г. N 98

Приложение N 1

к Положению об общественных

центрах в городе Перми

                                         В рабочую группу по рассмотрению

                                                     и утверждению списка

                                       пользователей общественного центра

                                                __________________ района

                                Заявка

         на предоставление в безвозмездное пользование помещения

             общественного центра, расположенного по адресу:

г. Пермь, __________________________ район, ул. _________________________

1. Наименование заявителя _______________________________________________

(организационно-правовая   форма   ссудополучателя   в   соответствии  со

свидетельством о государственной регистрации)

2. Реквизиты заявителя: _________________________________________________

(юридический адрес, индекс, телефон, факс) ______________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, индекс __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О.   руководителя    или   лица,   подписывающего  договор

по доверенности (для юридических лиц) ___________________________________

_________________________________________________________________________

3. Цель использования имущества _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Запрашиваемый срок безвозмездного пользования ________________________

Приложение к заявке:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель (руководитель) (подпись, Ф.И.О.) "__" _________ 200__ г.

м.п.