Приложение N 1

Приложение N 1

к решению

Пермской городской Думы

от 28 сентября 2010 г. N 156

 _________________________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления)

 от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 _________________________________________________________________________

                           (должность заявителя)

 Домашний адрес:

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 Телефон _________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      В соответствии с Законом Пермской области "О пенсии за  выслугу  лет

 лицам,  замещавшим  выборные  муниципальные  должности  в   муниципальных

 образованиях Пермской области",  решением  Пермской  городской   Думы "Об

 утверждении Положения о пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим  выборные

 муниципальные должности в органах местного самоуправления  города  Перми"

 прошу установить мне пенсию за выслугу лет к назначенной в соответствии с

 Федеральным законом "О трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  (или

 Законом  Российской  Федерации  "О  занятости  населения   в   Российской

 Федерации") трудовой пенсии ____________________________________________.

                                             (вид пенсии)

 Трудовую пенсию получаю в _______________________________________________

                             (наименование организации, уполномоченной

 _________________________________________________________________________

        осуществлять выплату пенсии за выслугу лет в городе Перми)

      При замещении одной из должностей, указанных в  абзаце  7   статьи 9

 Закона Пермской области  "О  пенсии  за  выслугу  лет  лицам,  замещавшим

 выборные муниципальные должности в  муниципальных  образованиях  Пермской

 области",  обязуюсь  сообщить   об   этом   организации,   уполномоченной

 осуществлять выплату пенсии за выслугу лет в городе Перми.

                                                      ____________________

                                                            (подпись)

                                                      ____________________

                                                             (дата)