Приложение 2. Форма протокола об административном правонарушении

Приложение 2
к Постановлению Администрации города Перми
от 2 сентября 2004 г. N 2679

Форма протокола
об административном правонарушении

"___" ________________ 200__ г. N ______                         г. Пермь

     Настоящий протокол составлен _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность лица, составившего протокол)

о том, что гражданин (гражданка)

Фамилия                                                                  имя

отчество

     дата и место рождения ______________________________________________

     место жительства ________________________________ телефон __________

     место работы ____________________________________ телефон __________

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

                       (серия, номер, когда и кем выдан)

     совершил(а)  действие  (бездействие),  ответственность  за   которое

предусмотрена ч. ___ ст. ___ Закона Пермской области "Об административных

правонарушениях", выразившееся в том, что _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (сущность, время и место совершения правонарушения)

     Потерпевшим:

     1. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, адрес, телефон)

 ____________        ______________________

   подпись             фамилия и инициалы

     разъяснены  их   права   и   обязанности,   предусмотренные   ст. 51

Конституции РФ, ст. 25.2 КоАП РФ.

     2. _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, адрес, телефон)

 ____________        ______________________

   подпись             фамилия и инициалы

     Свидетелям:

     1. _________________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество, адрес, телефон

 ____________        ______________________

   подпись             фамилия и инициалы

     2. _________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество, адрес, телефон

 ____________        ______________________

   подпись             фамилия и инициалы

     разъяснены  их   права   и   обязанности,   предусмотренные   ст. 51

Конституции РФ, ст. 25.6 КоАП РФ.

     Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Лицу, в отношении которого возбуждено дело, разъяснены его  права  и

обязанности, предусмотренные ст. 51 Конституции РФ  и  ст. 25.1  КоАП  РФ

______________________________________________

                                                             подпись лица

     Иные сведения, необходимые для разрешения дела _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К протоколу прилагаются: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Особые отметки _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С протоколом ознакомлен, в соответствии с п. 6 ст. 28.2 КоАП  РФ  по

моей просьбе мне вручена копия протокола

_________________________________________________________________________

   (подпись лица, в отношении которого возбуждено дело, потерпевшего)

 Подпись должностного лица, составившего протокол

 ________________________________________________