Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к закону Пермской области

от 15 июля 2003 г. N 862-164

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность главы местного самоуправления муниципального образования  город

Энск Пермской области Семенова Семена Семеновича, родившегося  1  декабря

1952 года, работающего директором базы стройматериалов N 5 города  Энска,

проживающего в городе Энске.

_________________________________________________________________________

     (сведения о непогашенной или неснятой судимостях: год, номер и

 наименование статей Уголовного кодекса РФ, Уголовного кодекса РСФСР, на

                 основании которых был осужден кандидат)

_________________________________________________________________________

        (сведения о наличии гражданства иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (для 18-летних число, месяц	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Дата проставле- ния подписи	Подпись
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер

    паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                    (подпись и дата ее проставления)

Кандидат на должность главы местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                    (Подпись и дата ее проставления)