Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к закону Пермской области

от 15 июля 2003 г. N 862-164

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность главы местного самоуправления муниципального образования  город

Энск  Пермской  области  от  избирательного  объединения  (избирательного

блока) "Голос России" Кузнецова Ивана Ивановича,  родившегося  10  апреля

1948 года,  работающего  главой  муниципального  образования  город  Энск

Пермской области, проживающего в городе Энске.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (для 18-лет- них число, месяц	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Дата проставле- ния подписи	Подпись
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер

      паспорта или заменяющего документа лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                    (Подпись и дата ее проставления)

Кандидат на должность главы местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (Подпись и дата ее проставления)