Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к закону Пермской области
от 22 июля 2003 г. N 860-163

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Земского Собрания Энского района по одномандатному избирательному  округу

N ___ Петрова Петра Петровича, родившегося 7 мая 1953  года,  работающего

слесарем  автокомбината  N 3 города  Энска,  проживающего в городе Энске,

_________________________________________________________________________

     (сведения  о непогашенной  или  неснятой  судимостях:  год,  номер и

 наименование статей Уголовного кодекса РФ, Уголовного кодекса РСФСР,  на

                 основании которых был осужден кандидат)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Дата простав- ления подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства,  дата рождения, серия и номер

      паспорта или заменяющего документа лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                    (подпись и дата ее проставления)

     Кандидат в депутаты  Земского  Собрания  муниципального  образования

Энский район

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (подпись и дата ее проставления)