Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к закону Пермской области

от 18 августа 2003 г. N 933-182

Подписной лист

     Номер и  дата  выдачи  регистрационного  свидетельства  инициативной

группы по проведению референдума ________________________________________

                                        (наименование референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

______________________________________________________________________ по

                       (наименование референдума)

вопросу: ________________________________________________________________

                (формулировка вопроса, выносимого на референдум)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнитель- но число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, серия и номер (номер),

  дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (с

 указанием наименования или кода выдавшего его органа), лица, собиравшего

        подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, его собственноручная подпись и дата ее

                                внесения)