Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Пермской области

от 19 мая 2004 г. N 1384-283

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу  зарегистрированной

инициативной группы по отзыву депутата __________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество отзываемого депутата)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается причина отзыва: невыполнение депутатских полномочий,

_________________________________________________________________________

               нарушение законодательства Пермской области

_________________________________________________________________________

   или Устава муниципального образования; утрата доверия избирателей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения "*"	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Дата подписания	Подпись
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

         место жительства, дата рождения, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

             или заменяющего его документа, дата выдачи лица,

_________________________________________________________________________

          собирающего подписи, подпись и дата ее проставления)

     Член инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                        (подпись и дата ее проставления)

"*" Для лиц в возрасте 18 лет дополнительно указывается дата и месяц рождения