Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Пермской области

от 19 мая 2004 г. N 1384-283

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, направляем __________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                             (дата рождения)

проживающего ____________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

в качестве наблюдателя от группы граждан на участок N ______  и  поручаем

ему вести наблюдение за ходом и подведением итогов голосования по  отзыву

депутата ________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество отзываемого депутата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения "*"	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Дата подписания	Подпись
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю:

Наблюдатель по участку для голосования N _______

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

   (серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи)

                                       __________________________________

                                        (подпись и дата ее проставления)

"*" Для лиц в возрасте 18 лет дополнительно указывается дата и месяц рождения.